小石頭，大學問——膽石癥之七問

張俊杰

什么是膽石癥？

膽石癥是指膽道系統，包括膽囊和膽管內發生結石的疾病。其成分由膽固醇、膽紅素、鈣鹽及混合型結石等所組成。其臨床表現取決于膽結石的部位、是否造成膽道梗阻和感染等因素。流行病學調查顯示，本病在成年人中的發病率為10%-15%，女性明顯多于男性，男女比例約為1：2.5，好發于40-60歲人群，隨著人口的老齡化、飲食結構的改變，其發病率還在逐年上升。

膽石癥有什么癥狀？

患者的臨床表現取決于結石的部位與大小，尤其與是否成梗阻和感染關系密切，如無梗阻或嵌頓者，大多無臨床癥狀，或僅有輕度上腹或右上腹不適、隱痛、噯氣、腹脹、大便不暢等癥狀；一旦發生梗阻，容易誘發膽道感染，急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎，表現為上腹疼痛、惡心嘔吐、納差、黃疸、發熱寒戰、脈速，重者可出現休克。

膽石癥需要接受治療嗎？

靜止性結石（無癥狀膽石癥）：一般常見于膽囊結石及肝內膽管結石，此類人群不需要治療，但是需要嚴密的觀察和隨訪，需要注意的是控制飲食，限制攝入脂肪、膽固醇過多的食物、限制酒精的攝入。

急性發作的膽石癥：治療目的是解除梗阻，通暢引流，緩解癥狀，預防復發。目前國內外沒有針對于膽石癥的有效排石藥物，手術是治療膽石癥患者的唯一根治治療方式。針對膽囊結石，目前常見的治療方式有腹腔鏡下膽囊切除術及逐漸在國內興起的腹腔鏡聯合內鏡保留膽囊的取石術。針對肝外膽管結石，ERCP已經是膽總管結石理想和首選治療方法。不適合ERCP或ERCP術失敗者，可以考慮十二指腸鏡乳頭切開取石術（EST）、腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBDE）、腹腔鏡膽囊切除術+膽管切開取石術+T管引流術等方法。針對于肝內膽管結石，膽管切開取石是肝內膽管結石最基本的手術方法，可配合膽道鏡等方法盡可能取凈結石，必要時可行膽腸吻合，現今，機械碎石、能量碎石、激光碎石技術應用肝內外膽管，越來越凸顯出優勢，避免了肝切除及膽腸吻合，減少了術后并發癥的發生率。

為什么會得膽結石？膽石癥的常見危險因素是什么？

關于膽石癥的發病機制目前尚不完全清楚，傳統認為其形成是由于膽汁的某些成分如膽固醇、膽色素、鈣離子、粘液物質等在各種機體因素的作用下，逐步析出并凝聚成石。引發膽石癥的危險因素眾多，包括遺傳、飲食、生活習慣、年齡、體重以及膽道動力異常等。隨年齡增加，膽石癥患病率增高，且在女性患者中更為明顯。且肥胖也是膽石癥的危險因素。多項研究表明肥胖者更易形成膽石癥。也有研究資料顯示膽囊結石呈現家族集聚性?？崭箷r間與膽石癥的發病具有相關性，有調查研究顯示，注意飲食結構，合理安排一日三餐，營養平衡者少有膽石病，不吃早餐者危險性增加。有大量研究表現高脂、高糖、高蛋白、高能量飲食和膽石癥的形成有關。

害怕做手術，膽石癥手術危險嗎？

目前的膽石癥手術首選微創完成，創傷控制的非常小。例如膽囊結石手術，不管是腹腔鏡下膽囊切除還是腹腔鏡聯合內鏡下“保膽”手術，一般在幾十分鐘就完成了，在有些地方這些手術開始在日間完成，足以見得腔鏡手術恢復快、損傷小、疼痛輕等特點。所以，對手術是不需要有恐懼的，與其留一枚“炸彈”在體內，不如“斬草除根”。

膽囊有結石，是切膽與保膽？

腹腔鏡下膽囊切除術是治療有癥狀的膽囊結石的金標準，但其帶來的膽管損傷的并發癥后果也是嚴重的。然而保膽手術不可避免地面臨兩個問題：術后結石的殘留或復發。在迄今為止的國內外大多數臨床研究報道中，膽囊取石術后結石復發率5 年內可達20%～40%。如此高的復發率顯然不利于保膽的開展，并且膽囊內一旦出現了結石，就會伴有膽囊的炎癥，而且二者互為因果。結石使得膽囊的炎癥加重，而膽囊的炎癥反過來又促進結石的形成，膽囊切除徹底解決了膽囊炎癥反復發作、繼發膽總管結石、膽源性胰腺炎、膽囊癌變等諸多嚴重問題，但是膽囊切除術中存在膽道損傷等風險，術后由于膽囊功能的喪失而可能產生近期的慢性腹瀉和遠期的近端結腸癌、胰腺癌、肝細胞癌。

因此，基于兩者的利弊，在選擇切膽與保膽時應該嚴格把握手術指征。依據文獻，保膽取石的指征為：（1）膽囊結石，以單發結石的取石效果好。（2）空腹膽囊容積在15～25 mL。（3）脂餐后膽囊殘余容積在5mL左右，<7 mL。（4）膽囊排空指數為70% ～80% ，以>75% 為佳。（5）膽囊壁厚≤2 mm。（6）無膽囊息肉樣病變。（7）膽石癥無癥狀，無并發癥。

而膽囊切除的建議指征為：（1）膽囊充滿結石。（2）膽囊積液。（3）膽囊結石合并息肉。（4）膽囊容積>40 mL。（5）膽囊殘余容積>15 mL。（6）膽囊排空指數<50 mL。（7）膽囊壁厚≥5 mm。（8）膽囊萎縮。（9）膽石癥癥狀反復發作，并發繼發性膽總管結石、膽源性胰腺炎以及其他膽石癥嚴重并發癥。

對于膽囊功能良好的膽囊結石病人，我們在治療選擇上應注重保留膽囊功能與治療膽囊結石的完美結合。

膽石癥術后飲食怎么控制？

術后病人對脂肪的消化能力還處于較弱的水平，此時過多攝入脂肪類容易產生腹脹、腹瀉消化不良等癥狀，因此針對恢復階段，要格外注意飲食，減少油脂和烹飪食物，以清蒸、燉煮為主，避免油炸、燒烤，多食蔬菜、瓜果、面條、米粥、饅頭、瘦肉等，少食肥肉、動物內臟、蛋黃以及脂肪含量高的堅果等。

出院后，堅持多餐少食的習慣，術后堅持多吃新鮮水果及蔬菜。原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不能過分限制脂肪，因腸道中保持一定量脂肪是刺激膽汁分泌及膽總管代償擴張和保持膽脂流的必要條件。如果在膽囊切除術后出現腹瀉腹脹等消化不良癥狀，可以選擇性補充消化酶和促進膽汁分泌的藥物，如脂肪含量高的堅果等，達到改善營養，吸收快速消除，消化不良癥狀的目的。