25例藥物過敏性休克腎上腺素救治再評價

褚燕琦，王之舟，劉 琛，陸 璐，曾 艷，沈江華，張青霞，閆素英（首都醫科大學宣武醫院藥學部/國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 100053）

世界變態反應組織推薦發生過敏性休克時應首選肌內注射腎上腺素[1-2]，腎上腺素能夠直接促進患者全身的血管和肌肉擴張，加強全身器官組織的運動力，從而將患者從過敏性休克中搶救過來。因此腎上腺素的合理使用是搶救過敏性休克過程中的重要藥物。然而有研究[3]表明，在實際臨床工作中臨床醫生在這方面的知識存在不足。筆者對我院過去14 年的藥品不良反應監測數據庫中所有使用腎上腺素救治的過敏性休克的病例進行回顧性分析，以了解我院藥物過敏性休克救治過程中腎上腺素的使用情況，旨為促進其在臨床的合理用藥，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

從我院藥品不良反應監測數據庫中調取2004 年5 月1 日- 2018 年10 月31 日所有過敏性休克的藥品不良反應及相關病歷，共計55例，其中使用腎上腺素搶救的病歷共25 例（45.5%）。25 例患者中，男性18例（72.0%），女性7 例（28.0%），年齡分布在31 ～ 73歲之間。分別收錄引起過敏性休克的藥品種類、發生時間、發生癥狀、腎上腺素救治的給藥途徑和給藥劑量、用藥后心血管不良反應等信息。

1.2 腎上腺素給藥合理性評價標準

以歐洲和世界變態反應組織推薦的腎上腺素給藥劑量為標準[1,4-5]。首選腎上腺素肌肉注射，推薦給藥劑量0.01 mg·kg-1，最大不超過0.5 mg，5 ～ 20 min后癥狀不緩解，可以重復給藥；謹慎使用靜脈持續泵入的給藥途徑，其劑量是0.1 μg·kg-1·min-1；不推薦使用靜脈推注的給藥途徑，在必須靜脈推注時，宜緩慢靜脈推注50 ～ 100 μg腎上腺素。

2 結果

2.1 引起過敏性休克的藥品分布

25 例患者中引起過敏性休克的藥品共計25 個，最多的是造影劑8 例，抗菌藥物5 例，化療藥物3 例（詳見表1）。按照給藥途徑統計，23例（92.0%）患者為靜脈給藥，1例（4.0%）為口服給藥，1例（4.0%）為關節腔注射。

表1 25例引起過敏性休克的藥品分布情況Tab 1 Drug distribution of 25 patients with anaphylactic shock

2.2 過敏性休克救治的藥品選擇

25 例藥物過敏性休克患者在救治時均使用過腎上腺素注射液，同時有14例使用地塞米松注射液，12例使用多巴胺注射液，6例使用甲強龍注射液，4例使用去甲腎上腺素，2 例使用去氧腎上腺素及2 例使用苯海拉明注射液。

2.3 腎上腺素救治過敏性休克的給藥途徑和劑量評價

25 例使用腎上腺素注射液救治過敏性休克的病例中，首選腎上腺素的有16例（64.0%）；25例患者共給予腎上腺素31 例次，其中有6 例兩次使用腎上腺素。按照給藥途徑劃分，31 例次腎上腺素給藥途徑分別為靜脈滴注17 例次（54.8%），靜脈推注10 例次（32.3%），皮下注射3 例次（9.7%），肌肉注射1 例次（3.2%）；按照2014年《歐洲變態反應與臨床免疫學會指南：過敏反應》推薦的給藥劑量進行評價，除4例次無明確用藥劑量記錄外，其余27例次給藥中，13例次劑量過大，占41.9%（13/31），詳見表2。

表2 31例次腎上腺素給藥途徑和劑量評價.n（%）Tab 2 Route administration and dose evaluation of 31 times of adrenaline.n（%）

2.4 腎上腺素給藥劑量與心血管不良反應

在25 例患者給予的31 例次腎上腺素后，出現快速性心律失常2例，且均發生于靜脈推注的過量使用腎上腺素的患者中。

3 討論

在藥物引起的過敏性休克中，以抗菌藥物和造影劑所占比例最多[6]，分別是44.2%和22.2%。本研究中抗菌藥物和造影劑引起的過敏性休克共計13例，共占52.0%（13/25）。

在過敏救治過程中，可以選擇腎上腺素、糖皮質激素和H1受體阻滯劑等藥物。但是在過去的幾十年，越來越多的指南推薦腎上腺素用于冶療速發型過敏反應[4,7]，因為腎上腺素具有直接興奮α和β腎上腺素能受體的作用。興奮心臟的β1受體使心肌收縮力加強、心率加快、傳導加速、心輸出量增加。興奮β2受體能使支氣管平滑肌松馳，并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質；興奮血管α1受體使血管收縮、外周阻力增高、血壓升高，亦使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫和減少支氣管分泌。腎上腺素的這些作用能解除過敏性休克患者的癥狀及血流動力學異常，故搶救過敏性休克首選腎上腺素。但是在實際的過敏性休克搶救過程中臨床正確使用腎上腺素的比例較低，有報道表明[8]大多數死于過敏史性休克的患者在發生心臟驟停之前沒有接受腎上腺素的治療。在英格蘭北部的一家醫院進行初級醫生認知度調查，當發生過敏性休克時只有15.5%的醫生選擇腎上腺素，并且能夠給予正確的給藥途徑和劑量[9]。本研究中顯示有45.5%（25/55）的病例選擇腎上腺素，而在這25 例中首選腎上腺素的為64.0%（16/25），還有進一步提升的空間。

過敏性休克使用腎上腺素時，推薦給藥途徑[1]是肌肉注射0.01 mg·kg-1（成人0.2 ～ 0.5 mg），最大給藥劑量不超過0.5 mg，5 ～ 20 min 后癥狀不緩解，可以重復給藥。謹慎使用靜脈持續泵入的給藥途徑，它主要用于對肌內注射無反應時方可使用，給予靜脈持續泵入腎上腺素，其劑量是0.1 μg·kg-1·min-1。不推薦使用靜脈推注的給藥途徑，如果出現需要緩慢靜脈推注腎上腺素的情況時，緩慢靜脈推注50 ～ 100 μg腎上腺素。有研究[8]報道，腎上腺素靜脈推注比肌肉注射更容易發生心血管并發癥和藥物過量。在劑量正確的情況下，靜脈推注給予腎上腺素搶救過敏性休克引起心腦血管嚴重不良反應的是肌肉注射的7.5 倍，如果靜脈推注劑量采用了肌注的劑量，這個風險可以增加到53.4倍。在臨床工作中，經常容易把給藥途徑和給藥劑量混淆。在本研究中31 例次使用腎上腺素的救治過程中使用肌注給藥的僅1次（3.2%），而更多的是使用了靜脈持續滴注和靜脈注射的給藥方法，靜脈推注劑量為1 ～ 2 mg，大大超過常規劑量。在8例次給藥劑量過大后有2例出現快速性心律失常，這兩例均為靜脈推注腎上腺素所致。本研究是回顧性分析不良反應報表和病歷，所以對于使用靜脈推注腎上腺素后的心臟反應存在記錄不全的因素。因此，過敏性休克搶救治療時，靜脈推注腎上腺素應當謹慎使用，并且注意切勿超劑量使用。

綜上所述，當藥物過敏反應甚至休克發生時，首選腎上腺素肌肉注射0.01 mg·kg-1，最大給藥劑量不超過0.5 mg，可以快速拮抗速發的過敏反應癥狀，臨床藥師應加強臨床的培訓，以保證臨床搶救過敏性休克時，合理使用腎上腺素。