2013 - 2017年中國七城市95家醫院降膽固醇藥物用藥分析

方振威，石秀錦，石 佳，林 陽（首都醫科大學附屬北京安貞醫院藥事部，北京 100029）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是中國居民的首要死因，每5 例死亡中就有2 例死于CVD，而高膽固醇水平引起的動脈粥樣硬化是發生心血管事件的重要原因[1]。大量研究表明，降膽固醇藥物可以顯著降低CVD 風險[2]。國內外指南均強調降膽固醇藥物防治CVD的重要性[3-4]。因此，降膽固醇藥物在CVD 的治療中占據著重要地位。為了探討我國降膽固醇藥物的臨床應用特點，筆者對我國七城市降膽固醇藥物的使用情況進行統計分析，旨為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

數據來自《醫院處方分析合作項目》收集的我國七城市（北京、上海、廣州、天津、杭州、鄭州、成都）95家樣本醫院的抽樣處方，包括三級醫院80家，二級12家，一級3家。

1.2 抽樣方法

2013 - 2017年每個季度隨機抽取10個工作日的門診、急診和住院醫囑的電子信息。從抽樣處方中選擇應用降膽固醇藥物的處方。

1.3 分析方法

評價標準：（1）他汀強度：高強度：40 mg·d-1≤阿托伐他汀≤80 mg·d-1、瑞舒伐他汀20 mg·d-1；中等強度：10 mg·d-1≤阿托伐他汀＜ 40 mg·d-1、5 mg·d-1≤瑞舒伐他汀＜ 20 mg·d-1、氟伐他汀80 mg·d-1、洛伐他汀40 mg·d-1、2 mg·d-1≤匹伐他汀≤4 mg·d-1、普伐他汀40 mg·d-1、20 mg·d-1≤辛伐他汀≤40 mg·d-1；低強度：阿托伐他汀＜ 10 mg·d-1、瑞舒伐他汀＜ 5 mg·d-1、氟伐他汀＜ 80 mg·d-1、洛伐他汀＜ 40 mg·d-1、匹伐他汀＜ 2 mg·d-1、普伐他汀＜ 40 mg·d-1、辛伐他汀＜ 20 mg·d-1。復方藥物按其中他汀劑量計算。（2）疾病判斷：檢索診斷條目，若出現“高血壓或HBP”計為高血壓；“糖尿病或DM”計為糖尿病；“急性冠脈綜合征、急性冠狀動脈綜合征、ACS、冠心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心梗、PCI、冠脈支架、冠狀動脈支架、CABG、冠脈搭橋、冠狀動脈搭橋、冠脈旁路移植術、冠狀動脈旁路移植術、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、TIA或外周動脈粥樣硬化”計為動脈粥樣硬化性心臟病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）；診斷缺失，計為“不詳”。

統計方法：以銷售金額、用藥頻度（DDDs）及日均費用（DDC）作為分析指標[5]。各藥的DDD 以世界衛生組織網站查詢結果為準，若未被收錄，則參考藥品說明書。DDDs=藥品總消耗量/該藥DDD 值，DDDs越大說明藥物的使用頻度越高。DDC=藥品銷售金額/該藥DDDs，代表了藥品總體價格水平，其值越大，表明價格越高。

2 結果

2.1 處方信息

共收集降膽固醇藥物處方680.20萬張，占比依次為北京（30.39%）、廣州（19.39%）、上海（18.26%）、杭州（10.02%）、天津（8.41%）、成都（8.01%）及鄭州（5.52%）。男女比例為1.26∶1，＜ 75歲與≥75歲比例為2.10∶1，分別有28.23%、11.21%及27.71%的患者合并高血壓、糖尿病及ASCVD。各城市處方基本信息見表1。

2.2 銷售金額

各地區降膽固醇藥物的銷售金額及構成比見表2。累計使用7.77 億元，占比依次為北京（45.30%）、上海（15.32%）、廣州（14.86%）、杭州（7.74%）、成都（7.32%）、天津（5.27%）及鄭州（4.19%）。整體上，他汀類藥物占比達96.11%，非他汀類藥物僅占3.89%。按藥品通用名稱統計，各地區均以阿托伐他汀居首位，其次為瑞舒伐他汀。普羅布考在天津的銷售金額較高，位列第3位。

各地區降膽固醇藥物的DDDs及DDC見表3。阿托伐他汀的DDDs在各地區均最高，其次為瑞舒伐他汀；各地區瑞舒伐他汀的DDC 均明顯低于阿托伐他汀，平均相差1.35 元。DDDs 較低的為多廿烷醇，其DDC 顯著高于其他藥物，提示其經濟性較差。阿托伐他汀及瑞舒伐他汀的DDC 在北京及廣州均明顯高于其他城市。

表1 2013 - 2017年各地區降膽固醇藥物處方基本特征Tab 1 Baseline characteristics of anticholesteremic agents prescriptions from 2013 to 2017 in different regions

表2 2013 - 2017年各地區降膽固醇藥物的銷售金額及構成比Tab 2 The consumption sum and constituent ratio of various anticholesteremic agents from 2013 to 2017 in different regions

表3 2013 - 2017年各地區降膽固醇藥物的DDDs及DDCTab 3 DDDs, and DDC of various anticholesteremic agents from 2013 to 2017 in different regions

2.3 他汀強度

共納入他汀類藥物處方659.12 萬張，其中高強度占5.73%，中等強度占65.91%，低強度占2.80%，強度不詳占25.56%。由表4 可知，不同城市間他汀強度存在較大差異，其中高強度他汀北京占比最高（12.99%），是上海的9.77倍；中等強度他汀杭州占比最高（86.26%），是廣州的1.97倍；低強度他汀上海占比最高（5.90%），是成都的6.15 倍；強度不詳廣州占比最高（52.57%），是杭州的9.83倍。

3 討論

研究證實低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）每降低1 mmol·L-1，主要心血管事件可減少23%，提示積極的降膽固醇治療尤為重要[6]。本研究通過對全國七城市降膽固醇藥物的使用情況進行分析，可以推測全國的治療現狀，具有重要意義。

本研究結果顯示，應用降膽固醇藥物的患者在性別分布上男性略多于女性，與我國血脂異常患病率男性多于女性一致[1]。無論銷售金額還是用藥頻度，阿托伐他汀均穩居第一，分別占51.47%和45.54%，瑞舒伐他汀緊隨其后，分別占26.64%及28.00%，該趨勢與我國臺灣地區一致[7]，表明我國各城市都傾向于使用強效他汀。瑞舒伐他汀DDDs 占比高于其銷售金額占比，與其DDC 普遍低于阿托伐他汀有關，提示相較于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀可能更具有價格優勢。非他汀類藥物總體使用比例極低，其中普羅布考占比為2.55%，其他藥物均低于1%。普羅布考因可引起QT 間期延長、誘發心律失常，進而限制了其廣泛使用。需要注意的是，天津地區普羅布考使用率高達11.92%，明顯高于其他城市，仍有待進一步分析。

表4 2013 - 2017年各地區他汀類藥物治療強度Tab 4 Intensity of statin therapy from 2013 to 2017 in different regions

我國他汀類藥物以中等強度為主（65.91%），高強度他汀僅占5.73%。美國的一項調查研究顯示，2012 - 2013年成年患者中高強度他汀占比達20%[8]，遠高于我國當前的應用現狀。這可能與亞洲人群對他汀更為敏感有關，2015 年的一項Meta 分析顯示使LDL-C下降超過40%，西方人需要應用阿托伐他汀80 mg或瑞舒伐他汀40 mg，而亞洲人僅需要阿托伐他汀18.9 mg或瑞舒伐他汀14.1 mg[9]。此外，基于安全性考慮也限制了高強度他汀在我國的使用，大量研究顯示高強度他汀會導致更多的肌病和轉氨酶升高[10]。對各城市數據進一步分析顯示，北京高強度他汀的使用比例顯著高于其他城市，可能與調查處方合并ASCVD、高血壓的比例明顯高于其他城市有關。需要注意的是，由于上傳數據質量不一，各城市均存在無法評估他汀強度的處方，其中廣州高達52.57%，可能影響當前的研究結果，也提示處方上傳質量仍有待進一步的提高。

膽固醇吸收抑制劑依折麥布的使用不足1%。研究證實與他汀類藥物增加劑量相比，他汀類藥物聯合依折麥布可增加LDL-C達標率，且不增加不良反應的發生風險[11]。此外，最新研究證實，急性冠脈綜合征患者采用他汀類藥物聯合依折麥布可進一步減少不良心血管事件的發生[12]。因此，隨著該藥醫保政策的改變，未來的使用可能會進一步增加。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究僅分析了降膽固醇藥物的應用現狀，未充分考慮治療效果（血脂達標、心血管事件減少等），故不能對當前藥物使用的療效進行詳細評價。其次，本研究無法避免數據源本身局限性，如處方信息不完整、數據格式不準確等問題。最后，本研究所采用的他汀強度、疾病診斷為研究者根據指南制定，并非處方的原始信息，因此存在誤判、漏判、無法判斷的可能。

綜上，2013 - 2017年我國七城市降膽固醇藥物的使用以他汀類藥物為主，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀分列前2名，其中瑞舒伐他汀的DDC明顯低于阿托伐他汀，可能具有價格優勢。中等強度他汀是主要的治療選擇，高強度他汀使用比例低，北京地區高強度他汀明顯多于其他地區，可能與調查處方中ASCVD、高血壓占比較高有關。非他汀類藥物使用占比低，天津地區普羅布考使用率相對較高。