MRI平掃及DWI在宮頸癌術前分期評估中的應用研究

謝 賓，滕陳迪

(溫州市中心醫院放射影像科，浙江 溫州325000)

宮頸癌的發病率在發展中國家婦科惡性腫瘤中位居第2位，屬于最常見的女性生殖系統惡性腫瘤之一[1]。近年來，宮頸癌在我國的發病率有明顯上升，且日趨年輕化，對我國女性健康和生命安全構成嚴重危險[2]。宮頸癌治療方式包括根治性手術治療、化療、放療等。根治性手術僅適用于宮頸癌Ⅰ～ⅡA的患者，而中晚期患者大多以同步放化療為主[3]。因此，宮頸癌的分期是制定治療策略的關鍵，治療策略的選擇也直接影響患者預后以及生活質量。故對宮頸癌患者進行可靠、精確的疾病分期具有至關重要的意義。以往宮頸癌的疾病分期主要通過婦科檢查、組織活檢、陰道超聲等方法進行評估，但具有較強的主觀性、片面性，分期準確性相對較低[4]。近年來，有研究顯示磁共振成像(MRI)及磁共振彌散加權成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)在宮頸癌分期診斷中具有明顯優勢[5]。為了MRI平掃及MRI聯合DWI在宮頸癌術前分期評估中的顯像特點及應用價值，本研究對400例宮頸癌患者的MRI診斷結果進行了分析，從而為臨床采用MRI對宮頸癌進行分期診斷提供研究依據。

1材料與方法

1.1一般資料

回顧性選擇2017年1月至2018年5月于溫州市中心醫院進行診治的400例宮頸癌患者為研究對象。納入標準[6]：①所有患者均經宮頸組織活檢和手術病理確診為宮頸癌，術后有明確病理分期；②于手術前接受MRI檢查，并進行分期；③于術前進行臨床分期；④術前未接受過化療或放療；⑤入組者均為自愿參加，已簽知情同意書。排除標準[7]：①磁共振禁忌癥患者，如帶有心臟起搏器患者；②伴有精神系統疾病患者；③臨床資料保存不完整患者。本研究經由醫院倫理委員會批準。本研究納入的 400例宮頸癌患者年齡介于29～71歲之間，平均為(46.08±6.39)歲；主要臨床表現為：陰道性交后出血、陰道不規則接觸性出血、急性陰道大出血、腰骶部疼痛、陰道排液體、絕經后出血、腹痛、腹部包塊、經期延長以及經量增多等；宮頸癌類型：宮頸鱗癌患者314例、宮頸腺癌患者67例、腺鱗癌患者19例。

1.2分期診斷方法

所有患者均于術前進行臨床分期，是由兩位主治醫師根據2009年宮頸癌FIGO分類法[8]，結合術前的專科檢查進行診斷分期，意見不一致處經討論達到統一意見。

所有患者均于手術前接受MRI、DWI診斷，采用儀器德國SIEMENS公司生產的Skyra3.0T超導型磁共振成像儀，使用體部表面線圈，具體方法如下：患者飲水至膀胱充盈后將身上所有金屬物件取下，取仰臥位。所有患者均接受橫斷位、矢狀位以及冠狀位常規掃描，包括T1W1、T2W1掃描，設置參數為：層間距為0.8mm，層厚為4mm，FOV為23×23，掃描層數為20。其中T1W1選用SE序列，TR為4 500～5 000ms，TE為70～90ms；T2W1選用TSE序列，TR為3 500～4 000ms，TE為100～110ms；T2/脂肪抑制選用STIR序列，TR為4 000～4 500ms，TE為50～75ms，T1為150～800ms。DWI參數為TR為6 000ms，TE為60ms，層厚為4～5mm，層據為1mm，脈沖重復繼發次數為4次，b值為300s/mm2或者600s/mm2。掃描結束后，將原始數據傳送到工作站，使用 Functool 2.0軟件對患者進行圖像后處理，并獲取不同宮頸癌患者的DWI圖。由兩名經驗豐富影像學醫師共同閱片，分別觀察常規平掃圖像、DWI圖像上的惡性腫瘤病灶特點，判斷其病變的范圍、對周圍組織結構的浸潤情況，同時對病灶自身的信號特點、盆腔內淋巴結節及盆壁軟組織、骨質信號等的病灶特點進行觀察，以觀察結果為依據，分別對常規MRI平掃以及MRI+DWI掃描進行分期評價，意見不一致處經討論達到統一意見。同時，對病灶的表觀彌散系數(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)和指數化表觀彌散系數(Exponential Apparent Diffusion Coefficient，eADC)的值進行測量，比較不同腫瘤分期患者ADC值及eADC值之間的差異。

所有患者均進行了手術治療，并且對手術標本進行了病理分析，包括腫瘤的病理類型、腫瘤的分化級別、腫瘤侵犯宮頸基質的深度、長度、腫瘤大小、陰道侵犯、宮旁侵犯以及左右盆壁是否受累等。根據病理結果，由1名經驗豐富的病理科醫師對照2009年宮頸癌FIGO分期[8]，得出最終的病理分期診斷。

1.3觀察指標

①觀察所有患者的MRI顯像特點，包括宮頸形態、病灶大小、信號特點、浸潤情況；②分別記錄臨床分期、MRI診斷分期及MRI+DWI診斷分期情況及準確性，準確性為病理確診為某期的人群中經其他方法也確診為同一期的人群所占的比例；③以手術病理診斷為準，分析臨床分期、MRI診斷分期、MRI+DWI診斷分期與病理分期診斷的一致率，并分析三種方法診斷一致率之間的差異，進而評估各指標的診斷價值，其中診斷一致率=(經某方法和手術病理同時確診為某期的人數+經某方法和手術病理同時確診為非該期的人數)/總人數×100%；④觀察不同MRI分期之間宮頸癌組織彌散加權成像的ADC和eADC值的變化。

1.4統計學方法

2結果

400例宮頸癌患者經手術病理確診的ⅠB期有42例，ⅡA期有88例，ⅡB期有146例，ⅢA期有45例，ⅢB期有42例，ⅣA期有31例，見表1。

2.1宮頸癌MRI診斷的顯像特點

400例宮頸癌患者的MRI顯像特點為：①宮頸形態表現：類圓形患者152例、不規則形患者131例、團塊狀患者45例、結塊狀患者32例、斑片狀和條帶狀患者23例、單純宮頸增大患者11例、正常形態患者6例；②病灶大小：病灶最小為0.65cm×0.61cm，病灶最大為6.95cm×6.02cm；③信號特點：T1W1序列呈現為低信號或等低信號的患者387例、呈現為略高信號的患者9例、信號不清的患者4例，T2W1序列呈現為高信號的患者351例、呈現為低信號的患者31例、呈現為等信號的患者18例；④DWI上均呈現為高信號影；⑤宮頸中間帶表現：顯示完整的患者為235例，顯示不完善的患者為265例；⑥侵犯情況：宮頸全層受侵但無宮旁受侵患者86例，單側宮旁受侵患者72例，盆壁受侵患者38例，直腸受侵患者30例，膀胱受侵患者19例，陰道受侵患者11例。

2.2臨床分期與病理分期的比較

在400例宮頸癌中，臨床分期與病理分期相比結果相符的ⅠB期有36例(85.71%)，ⅡA期68例(77.27%)，ⅡB期119例(81.51%)，ⅢA期30例(66.67%)，ⅢB期31例(64.58%)，ⅣA期28例(90.32%)，臨床術前分期診斷的總體準確率為78.00%，見表1。

表1臨床分期與病理分期的對照表(n)

2.3 MRI診斷分期與病理分期的比較

在400例宮頸癌中，MRI分期與病理分期相比結果相符的ⅠB期有36例(85.71%)，ⅡA期76例(86.36%)，ⅡB期137例(93.84%)，ⅢA期41例(91.11%)，ⅢB期35例(72.92%)，ⅣA期30例(96.77%)，MRI診斷分期總的準確率為88.75%，見表2。

表2MRI診斷分期與病理分期的對照表(n)

2.4 MRI+DWI診斷分期與病理分期的比較

在400例宮頸癌中，MRI+DWI診斷分期與病理分期相比結果相符的ⅠB期有40例(95.24%)，ⅡA期82例(93.18%)，ⅡB期141例(96.58%)，ⅢA期48例(95.56%)，ⅢB期42例(87.50%)，ⅣA期30例(96.77%)，MRI診斷分期總的準確率為94.50%，見表3。

表3MRI+DWI診斷分期與病理分期的對照表(n)

2.5臨床分期、MRI及DWI+MRI診斷分期的符合率比較

結果顯示，ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期臨床分期、MRI及DWI+MRI診斷分期的一致率之間存在顯著差異(χ2值分別為18.97，37.80，23.65，8.15，均P<0.05)，見表4。兩兩比較的結果顯示，MRI分期診斷在ⅡA期、ⅡB期和ⅢA期的診斷一致率顯著高于臨床分析(χ2值分別為6.61，15.63，6.02，均P<0.05)，MRI+DWI在各期的診斷一致率均高于常規MRI檢查，但僅在ⅢA期具有統計學意義(χ2=6.48，P=0.01)。對總體符合率進行對比分析，結果顯示常規MRI檢查的總體一致率明顯高于臨床分析(χ2=29.44，P<0.01)，但明顯低于DWI+MRI診斷(χ2=16.25，P<0.01)。

表4臨床分期、MRI及DWI+MRI診斷一致率的比較(%)

注*與MRI診斷符合率相比，P<0.05。

2.6MRI分期的宮頸癌組織彌散加權成像的ADC和eADC的比較

ADC的平均值隨MRI分期增加呈下降趨勢，eADC的平均值隨MRI分期增加而呈上升趨勢，且不同MRI分期的宮頸癌組織彌散加權成像的ADC值之間的差異具有統計學意義(F=2.59，P<0.05)，見表5。

表5MRI分期的宮頸癌組織彌散加權成像的ADC和eADC的比較

3討論

3.1宮頸癌患者MRI診斷的顯像特點

大量研究表明，治療前對宮頸癌患者進行準確的臨床分期有助于依據患者病變情況選取恰當的治療方法，提高患者生存率以及生活質量[9]。MRI具有相當高的軟組織分辨能力，可多方位、多參數、多序列成像，可準確的提供患者的病灶部位、大小、信號特點以及對周圍間質和宮道的浸潤情況[10-12]。近年來MRI在宮頸癌分期診斷中的應用也逐漸增加。通過MRI對400例宮頸癌患者診斷可知，其顯像特點為：病灶主要表現為類圓形、不規則形狀、結節狀、團塊狀，宮頸輪廓異常檢出率為100%，在T1WI 呈等、低信號，在T2WI 呈稍高信號，與子宮內膜、宮頸基質及宮旁脂肪等對比有明顯區別；當宮頸癌病灶位置僅限于宮頸間質時，MRI掃描在T2WI高信號上可見正常間質的低信號，若T2WI在高信號中的正常間質低信號消失或中斷，同時宮體外表光華，與子宮頸脂肪間隙有明顯分界時可判斷宮頸癌已浸潤宮頸全層間質，若發現直腸與腫瘤之間的縫隙縮小或消失，可認為宮頸癌已浸潤直腸或膀胱，若在T2WI上的正常陰道壁信號升高，可判斷宮頸癌浸潤至陰道，若在T2WI上宮體壁正常的三層結構消失，表明宮頸癌已浸潤至宮腔。

3.2 MRI在宮頸癌分期診斷中的應用

本次研究對400例宮頸癌患者進行了MRI分期，經與手術病理分期對比發現，MRI分期總體準確性為88.75%，并且高于臨床分期的準確性。宮頸癌Ⅰ期患者腫瘤主要局限于宮頸內部，宮頸間質環完整[13]。本次MRI診斷宮頸癌ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期的診斷一致率分別為97.25%、94.25%、95.00%、95.00%、96.50%、99.50%，表明MRI分期具有較高的準確性，在宮頸癌分期評估中具有較高的推廣應用價值，與相關研究結果一致[14-15]。推測原因在于：MRI在宮頸癌浸潤情況的檢出方面具有獨特優勢，且MRI的T2WI序列成像快、信噪比低、宮頸分層顯示效果佳、腫瘤浸潤深度顯示清晰[16]。結合T2WI上的信號特點和MRI成像特點可清晰觀察到宮頸癌浸潤情況，準確進行分期。MRI誤判45例，分析認為與宮頸癌侵犯陰道后穹窿、宮頸水腫、病灶小、宮頸炎癥而引起的MRI成像干擾有關[17]。此外，MRI對宮頸癌分期診斷仍有局限性，即對無法檢出宮頸癌ⅠA期病變，需結合其他診斷方法進行判斷[18-19]。

3.3 MRI+DWI在宮頸癌分期診斷中的應用

ADC值是DWI的定量參數，能夠反映水分子的彌散能力。有研究表明，ADC值有助于辨別病變組織類型及特征，宮頸癌患者的ADC低于正常宮頸，eADC高于正常宮頸[20]。本次研究顯示，隨著宮頸癌分期的增加，患者的ADC均值呈下降趨勢，eADC值呈現上升趨勢。這可能是因為隨著腫瘤病理分期的增加，其惡性程度增加，水分子彌散運動愈發明顯受限所致，因此，ADC會逐漸下降，進而導致eADC上升。由此提示，通過ADC值有助于判斷宮頸癌的分期。由于DWI顯示解剖結構的能力較差，因此DWI需結合常規MRI進行診斷。本次研究表明，MRI平掃聯合DWI診斷分期的符合率高于常規MRI平掃，與手術病理分期的一致性更好。經MRI平掃聯合DWI診斷分期誤診22例，分析原因可能有兩點：一是患者合并盆腔慢性炎癥，二是宮頸活檢引起宮旁水腫而導致誤判浸潤情況。

綜上所述，MRI平掃及MRI聯合DWI在宮頸癌分期診斷中有較高的準確性，尤其是對中晚期宮頸癌的診斷能力較高，建議作為宮頸癌常規檢查方法推廣應用于臨床。