雙抗患者缺血性腦卒中復發與血小板高反應性的相關性研究

陳夢縈， 展淑琴， 車 璐， 曹軍霞， 張曉冬， 石金銘， 鞏付華， 鄭少微

大約有30%的卒中是復發性事件，而且這些復發性卒中比第一次卒中更可能致殘或致命[1]。防治缺血性腦血管病最主要的方法是規律使用抗血小板藥物，在臨床中發現部分患者即使長期規律服用氯吡格雷或阿司匹林，卒中再發率依然較高，給社會和家庭帶來了經濟壓力，也給心腦血管疾病的防治帶來巨大的挑戰。以前的研究多表明，氯吡格雷抵抗與經皮冠狀動脈介入支架術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后患者缺血性事件性復發相關[2]，直到現在，大部分研究集中在心血管疾病患者，但對缺血性腦卒中復發相關研究較少。本研究通過回顧性病例對照研究，探討患者缺血性腦卒中復發與血小板高反應性及基因多態性的關系，并對復發患者的危險因素進行相關性分析，為缺血性腦卒中的二級預防提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選自西安交通大學第二附屬醫院2016年10月-2017年10月期間神經內科住院患者。入組標準：(1)診斷標準參照2015年中國急性缺血性腦卒中診治指南[3]，且經頭部CT或MRI證實；(2)雙重抗血小板治療：氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者(起病24 h內)21 d；發病30 d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%～99%)的缺血性腦卒中90 d；介入治療支架術后90 d[4]；(3)服藥7 d后行血栓彈力圖檢查(thromboelastography,TEG)及(或)基因檢測；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)已知的阿司匹林、氯吡格雷過敏或禁忌證；(2)靜脈性腦梗死、腦腫瘤、顱內感染、腦出血、神經變性疾病等；(3)嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病、嚴重感染、急性心肌梗死等；(4)近期有重大手術、外傷史或活動性出血等；(5)正在使用華法林等對血小板聚集功能有影響的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集符合入組標準的患者，詳細登記臨床資料：包括年齡、性別、血壓、吸煙史、既往發病情況、此次發病情況、抗血小板藥物服用情況及影像學等資料。所有納入研究對象的生化檢查在本院檢驗科完成檢測。

1.2.2 TEG檢測 所有入選患者服藥7 d后取靜脈血，使用TEG凝血分析儀5000型(Haemoscope公司生產)。試劑包括高嶺土(含1%的kaolin液)、激活劑F(由蝮蛇血凝酶和血小板Ⅷa 因子混合而成)、二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)，均由Haemoscope公司提供。使用 4個通道檢測：(1)高嶺土；(2)激活劑F；(3)激活劑F+ADP；(4)激活劑 F+AA。采用肝素化抗凝管和枸櫞酸抗凝管共抽取靜脈血5 ml，取血后2 h內由輸血科完成檢測。我們將ADP抑制率小于30%定義為氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)，AA抑制率小于50%定義為阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)，二者統稱為血小板高反應性(high on-treatment platelet reactivity，HTPR)。

1.2.3 基因檢測 所有患者入選后采用乙二胺四乙酸二鈉抗凝管，抽取4 ml靜脈血，根據試劑盒說明書小量提取人類白細胞基因組DNA，CYP2C19*2 、CYP2C19*3 和CYP2C19*17序列由武漢友芝友醫療科技有限公司提供。由本院生物診療中心采用美國ABI 7500Fast熒光定量PCR儀檢測。

1.2.4 隨訪 門診隨訪或電話形式隨訪6個月，根據缺血性事件的復發與否將患者分為復發組或對照組。缺血性腦卒中復發是指經治療后癥狀好轉或痊愈的患者再次出現新的同側或對側的中樞神經系統缺陷的癥狀或體征，或通過頭部CT或MRI發現新的同側或對側病變[1]。

2 結 果

2.1 臨床基線資料 本研究共納入87例急性缺血性腦卒中患者，其中復發組13例，對照組74例，復發率為14.9%。復發組2型糖尿病(69.2% vs 37.8%，χ2=4.46，P=0.04)的發生比例較對照組高。兩組在年齡、性別、高血壓、冠心病、頸動脈硬化、吸煙史、支架治療等因素比較差異無統計學意義(P均>0.05)(見表1)。

2.2 兩組TEG和基因比較 87例患者均行TEG檢測，復發組MAADP水平顯著增高、ADP%水平顯著降低。兩組MAAA和AA%比較差異無統計學意義(見表1)。

TEG檢測示36例發生CR(41.4%)，其中復發組9例(69.2%)高于對照組27例(36.5%)(P<0.01)；24例發生AR(27.6%)，復發組5例(38.5%)與對照組19例(25.7%)無明顯差異(見表2)。

29例行基因檢測，15例發生CYP2C19基因突變(51.7%)，其中基因位點*2突變11例(37.9%，包括2例純合突變和9例雜合突變)；*3突變3例(10.3%)和*17突變1例(3.4%)。復發組攜帶CYP2C19LOF 3例(50%)與對照組13例(56.5%)無明顯差異(見表2)。

2.3 ROC曲線下面積的檢驗 MAADP、ADP%對缺血性腦卒中復發的診斷有意義(見圖1)。47.15是MAADPROC曲線的最佳臨界點，此時靈敏度(84.6%)和特異度(68.9%)均較好(見表3)。

2.4 缺血性腦卒中復發Logistic回歸分析 將MAADP和2型糖尿病納入模型中，顯示二者與缺血性腦卒中復發相關，均為復發的獨立危險因素(見表4)。

表1 復發組與對照組臨床基線資料比較

復發組 vs 對照組比較*P<0.05，#P<0.01

表2 復發組與對照組血栓彈力圖和基因比較

復發組 vs 對照組比較*P<0.05

表3 MAADP和ADP% ROC曲線下面積

注：*P<0.05，#P<0.01

表4 缺血性腦卒中復發Logistic回歸分析

注：*P<0.05

圖1 MAADP和ADP% ROC曲線

3 討 論

3.1 缺血性腦卒中復發與2型糖尿病 本研究發現合并2型糖尿病的患者缺血性卒中的復發比例較高，且2型糖尿病是復發的獨立危險因素，與Liu等研究相符[5]。中國國家卒中登記數據顯示，與沒有糖尿病的卒中患者相比，糖尿病患者在卒中發病后3個月到6個月時的死亡或致殘率以及卒中復發率顯著增高[6]。Simpson等[7]系統分析表明HTPR在糖尿病患者中為21.9%；在非糖尿病患者中為15.8%(RR1.36;95%CI1.08～1.71)，在每天使用100 mg阿司匹林的4例糖尿病患者中，大約有1人存在HTPR，分析原因可能為：除了具有更高水平的炎癥介質外，高血糖水平干擾阿司匹林介導的COX-1蛋白乙酰化，增強血小板周轉率，增加未成熟血小板的分數。抗氧化劑或抗氧化劑豐富的食物如維生素C，E可能通過抑制血小板過度激活而抗血栓形成[8]。如果臨床醫生能夠在2型糖尿病患者中識別HTPR并使用更高劑量或替代品抗血小板治療，心血管事件的風險可能會降低。

3.2 缺血性腦卒中復發與ADP%和MAADP本研究中CR發生率41.4%，AR發生率27.6%，研究資料表明，阿司匹林和氯吡格雷抵抗現象都存在，相比較阿司匹林抵抗者較少，而氯吡格雷抵抗更為普遍些[9]。對于抗血小板藥物無應答者，TEG可能有助于篩選出潛在的有效藥物。本研究中復發組MAADP水平顯著增高，ADP%水平顯著降低，而兩組MAAA和AA%比較無差異，這可能與測試阿司匹林療效方法更復雜且不可靠有關，目前血小板功能測試對阿司匹林反應的臨床意義尚不清楚[10]。Fiolaki等[11]對所有提供風險數據的總體分析，表明HTPR患者缺血性腦卒中復發風險顯著增高(RR1.81，95%CI1.30～2.52，P<0.001)。本研究中顯示MAADP為缺血性腦卒中復發的獨立危險因素，且對缺血性腦卒中復發的診斷有意義，47.15是預測復發的最佳臨界點。與歐美專家共識[12]中提到MAADP>47 mm顯示在雙抗血小板治療期間缺血性事件具有較高的預測價值基本相符。Wang B等[13]共納入218名患者，平均隨訪132 d，18例(8.3%)記錄了主要終點事件，MAADP>49.95 mm具有最好的預測性缺血事件的價值。

3.3 缺血性腦卒中復發與CYP2C19基因 本研究CYP2C19基因突變率51.7%，其中各基因位點突變符合亞洲人CYP2C19基因突變特點[14]，而復發組與對照組基因突變發生率無明顯差別，可能與樣本量較少有關，這是我們的局限性。比較氯吡格雷在不同基因型患者體內的活性代謝產物，發現具有至少一個CYP2C19*2等位基因的患者與不攜帶的相比較，明顯降低藥物的血藥濃度，血小板聚集率較高，并且更容易發生缺血性血管事件[15]，而CYP2C19*17對支架血栓的發生率沒有顯著的影響，但被確定為出血的獨立危險因素。2010年3月，美國FDA增加了一個警告，有些患者可能因為低CYP2C19活性而導致氯吡格雷代謝較差，建議臨床醫生在給氯吡格雷治療之前考慮基因分型[16]。在氯吡格雷抗血小板治療反應多樣性中，CYP2C19基因多態性大約只占十分之一的歸因效度。對于每種藥物，相關的基因以及其他因素(性別、年齡、健康和營養狀況等)應當被測試，特別是藥代動力學和藥效學之間的復雜作用以及藥物相互作用的許多層面，才能將藥物遺傳學的全部潛力用于藥物治療。

3.4 血小板功能檢測與CYP2C19基因檢測 我們發現基因型檢測“慢、中代謝型”的患者中仍有超過三分之一對抗血小板治療反應良好，這兩種檢測方法所呈現的趨勢并不總是一致。Tang等[17]報道具有*2和/或*3等位基因的CYP2C19喪失功能基因型在中國人群中非常普遍，并且與更高的殘余血小板反應性相關。然而，由于不同的血小板功能測定結果相差很大，一些大規模試驗未能證明定制抗血小板治療的優越性。我們還應考慮到個別患者的血小板功能是動態的，受可變的外部因素的影響，而遺傳變異的影響本質上是不變的。不是“一個尺碼適合所有”，針對不同患者在不同時間、聯合藥物基因組學和血小板功能的檢測以及臨床因素，系統評價血小板反應性，指導臨床個體化抗血小板治療，以最大限度地發揮效益，將數以千萬計終身接受抗血小板治療的患者復發事件風險降低，理應是一種較理想的策略。