FOSMN綜合征1例報告及電生理特點分析

張鐵英， 常明則， 張格娟， 李仕林

面部起病的感覺運動神經元病(facial onset sensory motor neuronopathy)，又叫FOSMN綜合征，以不對稱性三叉神經支配區域的感覺障礙起病，繼而出現下運動神經元損害，是一種少見的慢性神經退行性疾病。現報道我科診斷的1例FOSMN綜合征病例，并結合文獻進行臨床及電生理特點分析。

1 臨床資料

患者,女性，52歲，以“言語含糊2 y，加重伴飲水嗆咳1 y”之主訴于2019年1月18日就診。2 y前患者無明顯誘因出現舌根發硬、言語含糊、吐字欠清晰，未予診治。1 y前上述癥狀逐漸加重，并出現飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力，行喉鏡檢查未見明顯異常，胃鏡：賁門潰瘍。6 m前，出現左肘關節以下發木感，伴頸部疼痛及左肩肌肉跳動，行走左右搖晃，不穩感。否認吸煙史及家族遺傳病史。查體：神志清，構音障礙，雙側角膜反射減弱，雙側額紋及鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，咽反射減弱，伸舌居中。雙側胸鎖乳突肌萎縮，四肢肌容積正常，肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙上肢腱反射未引出，雙下肢腱反射()，病理征陰性，Romberg征陰性，右側顏面部針刺覺減退，左肘關節以下針刺覺減退。追問病史，患者5 y前出現右側顏面部發木感，逐漸加重并累及左側。輔助檢查：血、尿、糞常規、肝腎功、電解質、血脂、血糖、甲功、腫瘤系列及免疫相關檢查正常。乙酰膽堿受體抗體(-)，新斯的明試驗(-)。胸片、心臟彩超及頸部彩超正常。腹部彩超：肝囊腫。頭部MRI+MRA+DWI：雙側額葉小缺血灶。頸椎MRI:頸椎輕度骨質增生。肌電圖：(1)四肢運動神經及雙側面神經CMAP正常；(2)雙上肢感覺神經SNAP波幅減低，雙下肢感覺神經SNAP波幅正常；(3)左上肢F波波幅增高，可見巨大重復F波(見圖1)；(4)雙側瞬目反射異常：雙側R1未引出，R2及R2’潛伏期延長(見圖2)；(5)重復電刺激：低頻及高頻刺激均未見明顯衰減或遞增；(6)針電極肌電圖：胸鎖乳突肌、斜方肌、肱二頭肌及三角肌可見運動單位電位時程增寬，波幅增高，部分可見巨大電位，靜息相未見自發電位，提示：延髓及頸段支配肌肉呈慢性神經源性改變。

2 討 論

面部起病的感覺運動神經元病2006年由澳大利亞Vucic[1]醫生等首先報道并命名，是一種相對罕見、散發的綜合征。迄今全球共有40余例報道，國內僅3例。該病男性多見，40歲以后起病，1例為兒童起病，中位年齡51.2歲，病程1.2～36 y[2～4]，以口周、口腔及顏面部麻木及感覺異常為首發癥狀，緩慢進展，逐漸發展至對側、頭皮、頸部、上部軀干及上肢。顱神經及上肢運動障礙出現于感覺癥狀之后，表現為飲水嗆咳、吞咽困難、肢體無力、肌肉萎縮及肌束顫動等下運動神經元損害體征。少數患者合并上運動神經元損害體征，病情進展迅速，預后不佳[5]。國內楊驪鵬等[6]報道1例合并自主神經功能障礙的FOSMN綜合征。陽性體征包括構音障礙、角膜反射減弱或消失、顏面部針刺覺及輕觸覺減退、振動覺及位置覺保留。咽反射減弱，面部、頸部及上肢肌肉萎縮無力、肌肉震顫。雙上肢腱反射減退或消失，雙下肢腱反射保留。輔助檢查：CK正常或輕度升高，腦脊液蛋白一般正常，少數輕度異常，部分患者免疫相關抗體陽性：抗硫脂抗體(anti-sulfatide IgG)陽性,抗GD1b陽性，抗-硫酸葡萄醛酸副紅細胞糖苷脂(SGPG) IgG抗體及抗髓鞘相關糖蛋白(MAG) IgG抗體陽性[1,7]。頸椎MRI晚期可出現頸段脊髓萎縮。

圖1 雙上肢F波：左上肢F波波幅增高，可見巨大重復F波

圖2 瞬目反射：雙側R1均未引出，雙側R2及R2’潛伏期延長

肌電圖瞬目反射異常為特征性的表現，異常率81.5%[3]，表現為R1、R2、R2’潛伏期延長或波形消失。瞬目反射異常與三叉神經感覺主核、脊束核神經元丟失、膠質細胞增生及病理發現三叉神經有髓神經纖維減少有關[1,8]。雙上肢感覺神經SNAP誘發波幅減低，隨著病情進展，波幅逐漸降低，考慮與背根神經節感覺神經元丟失有關[1]，雙下肢感覺神經SNAP波幅相對保留，一方面與其嘴-尾方向發病特點有關，下肢最晚累及；另一方面病理活檢證實腓腸神經存在有髓神經纖維丟失及發生瓦勒變性[1]，由于腓腸神經的感覺纖維較正中神經和尺神經的感覺纖維更為粗大，其有髓神經纖維瓦勒變性相對較慢，加之電生理檢查的敏感性致其較晚被檢測到有關。Sonoda等[9]報道1例FOSMN綜合征患者雙上肢運動神經末端潛伏期延長，給予激素治療后潛伏期較前縮短，波幅增高。經顱磁刺激(MEP)無皮質過度興奮性[6]。針電極肌電圖提示局部或廣泛慢性神經源性病變肌電圖改變，靜息相可見纖顫電位、正銳波及束顫電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，可累及延髓、頸段、胸段及腰骶段所支配肌肉，與脊髓各節段前角細胞丟失有關[1]。應與ALS、肯尼迪病、平山病、進行性延髓麻痹、脊髓型頸椎病等相鑒別。該患者靜息相未見明顯自發電位，國內也曾報道1例患者無纖顫及正銳波[10]，考慮與病情發展緩慢以及目前尚屬疾病早期階段有關，應定期隨訪，觀察肌電圖動態演變。

本例患者根據典型的臨床表現、查體及特征性的肌電圖改變，輔助檢查排除干燥綜合征、脊髓延髓空洞癥、肯尼迪病等其他疾病后診斷為FOSMN綜合征。該病發病機制尚存在爭議，目前已知的研究傾向于神經變性病，尚無標準治療方法。大多數患者對于激素、免疫球蛋白及血漿置換治療無效，少數患者給予免疫球蛋白或血漿置換癥狀部分緩解后病情仍在進展[9,11]。該病預后較運動神經元病稍好，病情進展相對緩慢，出現上運動神經元損害、頭部下垂體征及早期的延髓癥狀提示預后不佳[5,12]。

3 總 結

面部起病的感覺運動神經元病(FOSMN綜合征)是近年新發現的一類先后累及感覺神經元及運動神經元的罕見疾病，除臨床表現外，神經電生理檢查具有典型改變。其顯著特征為患者瞬目反射存在異常，其次雙上肢感覺神經SNAP波幅減低及慢性神經源性病變肌電圖改變。除重視詳細病史采集、全面細致的體格檢查外，瞬目反射更能客觀準確反映三叉神經損害。