1例兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎合并癥狀癲癇的護理

范春艷 張彥卿 郭曉雅

【關鍵詞】抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎;兒童;護理

【中圖分類號】R51.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--02

抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎是近幾年發現的邊緣葉腦炎，為抗NMDA受體抗體介導的一種自身免疫性疾病，常合并腫瘤表現為副腫瘤綜合征。該病患者可出現邊緣葉損害癥狀，顱腦MRI可見邊緣葉異[1]，對于兒童抗NMDA受體腦炎尚無統一診斷標準。目前傾向認為對于兒童臨床出現原因不明的皮質-皮質下功能損害表現， 包括精神癥狀、驚厥發作、記憶受損、運動障礙、意識水平降低、植物神經功能紊亂[2]，該病臨床表現無特異性，如誤診則病死率致殘率較高.我科2016年收入一名患兒，現匯匯報如下

1病例簡介

患兒女，12歲，入院前自訴頭痛一天，上網時突發肢體僵硬，頭暈，天旋地轉感，視物模糊，但患者意識清楚，無牙關緊閉，無大小便失禁，持續一分鐘自行緩解，嘔吐一次，量中等，為胃內容物，非噴射性，入院后次日晨突發驚厥，四肢抽搐，雙眼外翻，意識喪失，3分鐘后緩解，給予吸氧重癥監護，給予查體，頸軟，無抵抗，巴氏征陽性，布氏征陰性，顱腦核磁：右側額中回部腦回皮層增厚，T2W信號稍高，灰白質分界清晰，血常規：白細胞總數10.27*10^9/L，中性粒細胞總數5.14*10^9/L，顱腦CT未見異常，24小時腦電圖示：睡-醒各期可見右側頂-枕-后顳區3-3.5HZ節律性慢波散發，腦脊液示：腦脊液蛋白定量0.2g/l，腦脊液細胞總數80mm^3，腦脊液白細胞數60mm^3，腦脊液IgG寡克隆區帶（+），腦脊液特意IgG寡克隆區帶（+），腦脊液NMDA-R-Ab （+），確診抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎，患兒起病前有牙齦水腫，皰疹等病史，血風疹病毒IgG抗體（+），巨細胞病毒IgG抗體（+），單純皰疹病毒1型IgG抗體（+），查雙腎，輸尿管，膀胱，子宮及其附件彩超，排除畸胎瘤。住院期間時有右側頭痛，抽搐發作，左側肢體麻木，視物模糊，看字串行，耳鳴，眼瞼瞬動，咀嚼無力，偶有頸部僵硬，并出現情緒低落，易怒等性格改變。住院期間給予頭孢曲松鈉抗感染，更昔洛韋靜點，重組人干擾素肌注抗病毒，靜點靜注人免疫蛋白，靜點甲強龍沖擊，口服醋酸潑尼松對癥腦炎治療，口服谷維素片和復合維生素片營養腦神經，奧卡西平抗癲癇治療。30天后患兒生命體征平穩，臨床癥狀好轉，輔助檢查腦脊液白細胞數8mm^3，腦脊液生化無明顯異常，腦脊液抗NMDA抗體轉陰，，腦脊液IgG寡克隆區帶弱陽性，腦脊液特意IgG寡克隆區帶弱陽性，給予出院，囑一月后復診，查頭顱MRI及腦脊液。本病中患兒未出現通氣困難及認知障礙

2 護理問題和措施

2.1 密切觀察病情 患兒病情危重復雜，起病急，家屬缺乏疾病相關知識。應密切觀察病情，詳細詢問病史，遵醫囑給予一級護理，一小時巡視一次，重癥監護，注意患兒心率，經皮血氧飽和度的變化，觀察患兒精神狀態，意識狀態，每4小時測量一次生命體征，每6小時總結患兒出入量變化，出現異常時及時報告醫生。

2.2 用藥護理 目前抗 NMDA受體腦炎的治療并無標準化治療方案，一線免疫抑制治療包括糖皮質激素，靜脈滴注丙種球蛋白（IVIG）和血漿置換。糖皮質激素和IVIG常用于沖擊治對于一線藥物治療失敗的病例可選用利妥昔單抗（美羅華）或環磷酰胺，此患兒由于年齡小，配合度差，未予血漿置換治療，一線藥物治療有效未用美羅華和環磷酰胺（1）靜注人免疫蛋白的護理。靜注人免疫蛋白需2-8℃冰箱冷藏，用藥前放置在室溫條件下復溫，因靜注人免疫蛋白為血液制品，用藥前家長簽知情同意書，完善術前常規檢查，輸注過程嚴格執行無菌操作，控制液體速度，嚴格遵醫囑輸注前30分鐘為25ml/h，30分鐘后無藥物不良反應后調整液速至60ml/h。輸注全過程30分鐘觀察患兒生命一次，輸液管是否通暢，有無滲液。觀察是否出現皮疹，呼吸困難等輸液反應，測量體溫，體溫超過38.5℃時停止輸液，患兒于輸入后一小時出現體溫升高至38.9℃，停止輸液，遵醫囑給口服退熱劑對癥治療，體溫降至38℃以下時繼續輸。因靜注人免疫蛋白為膠體，分子大，濃度高，輸液過程中嚴格記錄24小時出入。輸注后給予生理鹽水沖管，保證輸入足量，輸入過程中備好搶救藥品物品（2）甲強龍大劑量沖擊的護理 甲強龍大劑量和快速靜點可致心律失常，甚至心臟驟停循環衰竭[3]?；純杭讖婟垱_擊治療期間，給予患兒至隔離層流病房內，重癥監護，專人陪護，嚴格控制輸入時間大于1小時，治療期間遵醫囑服用鈣劑，預防骨質疏松，每4小時監測血壓，觀察有無高血壓，高眼壓的癥狀，觀察有無嘔血黑邊等消化道出血的癥狀。做好生活護理，口腔護理，皮膚護理，預防感染，注意手衛生，監測電解質，防止水鈉儲留，患兒在甲強龍治療過程中偶有食欲不振，惡心，給予靜點奧美拉唑抑制胃酸后癥狀明顯減輕，未訴其他不適2.3心理護理 患兒正處于青春期，病情危重，因此病有精神行為異常的傾向且住院時間長，費用較高，病程長，患兒產生性格改變，不愿與人交流，言語較少，前期不配合治療護理，家屬因對此病缺乏相關知識，也產生對醫護人員的不信任，住院期間，責任護士多于家屬及患兒溝通，了解他們的心理變化及顧慮，介紹疾病相關知識及成功案例，增強患兒與家長的信心，緩解患兒及家長的焦慮情緒。配合醫護人員的治療護理工作，

2.4 出院指導 患兒出院后需繼續服用醋酸潑尼松，奧卡西平等藥物，告知患兒家長勿自行停藥或更改藥物劑量，定時門診復查電解質，肝腎功，血常規及血藥物濃度，遵醫囑復查頭顱核磁及腦脊液抗NMDA抗體，減少外出，適當活動，預防感染，均衡飲食，增強抵抗力.

3討論

兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎與成人有一定差別，腫瘤患者少，有時可見到本病的輕型或不完全型，以孤立的精神癥狀，癲癇發作或肌張力障礙為主[5]，這就給我們的護理工作帶來了難點，因此，詳細詢問病情，密切觀察病情，加強我們的護理工作成為重要措施之一，以減輕疾病帶給患兒的痛苦，減少病死及病殘率，更要做好患兒心理護理，指導出院后的康復治療

參考文獻

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劉蕾 兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的臨床特點及護理[J].中國實用護理雜志，2014，30（30）：32-34

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王華 兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的診斷與鑒別診斷[J].中國當代兒科雜志，2014，16（6）：578-583