北京市新醫改政策探析

2019-05-11 21:10:36王依迎張詩捷劉鑫馬佳昆

市場周刊 2019年2期

王依迎張詩捷劉鑫馬佳昆

摘要：公立醫療機構普遍出現了“以藥補醫”的弊端，2017年4月8日起北京實施了新的醫改政策“取消藥品加成，設立醫事服務費”。本文分析了新醫改政策中激勵作用和面臨的問題，并給出了進一步推進改革的政策建議。

關鍵詞：北京醫改；取消藥品加成；設立醫事服務費

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2019）02-0189-02

一、 “取消藥品加成，設立醫事服務費”

醫改的背景和政策介紹：

醫生亂開藥的問題一直是患者在就醫過程中遇到的普遍現象，北京市朝陽區在1個月內就有20余名醫師受到黃牌警告，暫停上崗，其背后暴露的是“以藥養醫”的醫療體制問題。為解決這一問題，北京市從2012年5月起實施的“醫藥分開”改革逐步推進到2017年4月8日起實施的“取消藥品加成，設立醫事服務費”的新政策。這一新政策主要內容有：①取消公立醫療機構以往實施的15%藥品加成（不含中藥飲片）機制，實行藥品零差率銷售；②取消掛號費和診療費，設立醫事服務費：根據醫療機構和醫師級別進行分級階梯定價，主要用于補償醫療機構運行成本，體現醫務人員技術勞務價值。

對于患者最關注的醫療報銷問題，北京市醫改作出明確規定“我市居民持有的醫保對門診醫事服務費采取定額報銷機制，對住院醫事服務費采取按比例報銷機制，同時參保人員的醫事服務費不受起付線和封頂線的限制”。

二、醫改的積極影響

（一）對醫務人員工的激勵

完善薪酬制度，激勵醫務工作者貢獻技術勞務價值：

醫改前，以2015年三級醫院為例，公立醫院平均藥品收入占醫療收入的40.1%，而平均技術勞務費用只占19.6%，藥品收入甚至為醫生技術服務水平的2倍之多。醫生薪酬嚴重低于自身的技術服務價值，必然會出現紅包等“灰色收入”作為替代的隱性激勵。醫改前不久，1名具有醫學博士學位的醫生曬出“實發1479.35元”的工資條引發了公眾思考。2012—2015年我國衛生行業從業人員平均工資僅高出社會平均工資13%左右。而美國醫務人員收入是社會平均工資的3—8倍，英國為2.5—4倍，日本為10倍之多。

北京市統一的藥品采購和藥品零差異銷售的新改革，打破了“以藥養醫”的舊機制。2018年中央財政下發了109.63億元的公立醫院綜合改革補助資金，為提高醫生工資水平邁出了探索的一步。醫改對藥品價格的控制和設立醫事服務費后，三級公立醫院的平均藥品收入降低了11.1%，平均技術勞務費用增加了17.0%，而新實施的階梯門診費用和上調的醫事服務費比改革之前5—14元不等的掛號費增長高達幾十倍。技術勞務費用計入醫生的績效和獎金中，占工資總數的比例接近50%，意味著用技術勞動代替藥品收入。自身技術水平將更大程度的決定醫生薪酬，強調了醫務人員的技術勞動價值。這種執業環境的改善讓醫務人員提高醫術和科研水平，體現醫生知識和技能價值，增強醫生對醫改的認同感，從而推進醫改向更科學的方向前進。

（二）對患者就醫的影響

1. 重新分配醫療資源，使得各級醫院服務于相對患者人群

患者對醫療的需求價格彈性趨近于零，而患者與醫院雙方存在信息不對稱的問題，患者不論大病小病都去大醫院的現象非常普遍，導致了對專業醫療資源有真正需求的患者面對專家號“一號難求”，出現了“隱形長隊”的現象。醫改的階梯門診制度增強了患者“分級診療”的意識。據統計，北京醫改實行1年來，三級醫院門急診診療人次較上年減少 11.9%，二級醫院基本持平，一級醫院比上一年凈增1200萬余人次，增長了16.1%數據來源于中國新聞網。。這表明，一些普通病、常見病等“小病”患者逐步分流到基層醫療機構，這就緩解了大醫院的就診壓力，使得醫資源能更好地集中服務于相對應患者人群，利于醫療資源的合理分配。

2. 減輕患者的醫藥負擔

醫改為患者較重的醫藥負擔帶來了福音，有數據顯示：藥品價格在取消15%加成的基礎上，平均下降超過8%，這就意味著全市持有醫保的個人醫藥負擔總計減輕6000余萬元。

隨著《我不是藥神》電影的熱映，“抗癌藥”這種重病患者的必需藥也走進了醫改范疇：36種高價抗癌藥以統一的醫保支付標準納入了國家醫保藥品目錄，平均降價幅度達到44%，最高的則達到了70%。對于其他典型病如艾滋病，政府投入了公益的艾滋病自動檢測機進入高校，同時對于國家免疫規劃疫苗和抗艾滋病、結核病、寄生蟲病等重大公共衛生防治的基本藥物，加大政府投入，降低群眾用藥負擔，體現了政府對公共衛生的干預。

醫改還打破了一些常見的慢性病如高血壓、糖尿病、冠心病等治療藥品在大醫院壟斷的壁壘，將藥品引入社區醫院這樣的基層醫療機構，給居民取藥帶來了便利并能享受2個月長處方的便利。改革后，這些慢性病藥門診次均費用從602.44元下降至560.30元，平均降幅7%。

（三）對社會的影響——正外部性

1. 督促公立醫院經營理念的轉化，提高救助服務水平

過去醫院依靠藥品加成創收，醫改后相當數量的科室面對藥品收入的驟減從而面臨經營理念的轉換，即依靠醫療服務的質量而非藥品。為了順應改革的方向，醫療機構努力建立綜合監管聯查聯動機制，提高醫療服務水平、強化監管藥品經營行為的規范；推動公立醫療機構績效評價體系的完善，加強醫療機構費用控制。

改革推進了各醫療機構去樹立“服務為民”的經營理念，嚴抓自身的醫療技術水平以面對改革所帶來的成本與生存壓力。

2. 提高醫療救助標準，推進醫療保障的科學穩定運行

本次醫改將社會救助對象的門診救助和住院救助比例從70%調整到80%，門診救助由全年救助封頂線從4000元調整到6000元，住院救助全年救助封頂線從4萬元調整到6萬元；重大疾病全年救助封頂線從8萬元調整到12萬元數據來源于搜狐新聞。。預計還將提高政府醫療衛生支出占GDP的比重，為群眾健康問題樹立堅實保護傘。這種救助體制的改革和醫療服務質量的提高相輔相成，將進一步提升公眾對醫療體系的認同感與獲得感。

三、北京醫改面臨的困境

北京市本次醫改是北京市醫療衛生領域的一次全方位、大范圍改革，讓社會各界看到了顯著的成效。但由此帶來的問題也進一步顯露出來。

（一）基本醫療保險覆蓋面的擴大導致地方財政負擔加重

我國基本實現了醫療保險對城鎮與農村居民的全覆蓋，醫保的財政補貼由中央與各級地方政府共同承擔，用于醫療領域的財政支出對于我國醫療水平的提升以及減輕患者就醫負擔起著至關重要的作用。但我國人口基數大，而醫保費用主要由企業和政府承擔，個人承擔責任較少，財政負擔重。歐美國家社會醫療保險、商業醫療保險以及儲蓄醫療保險等模式對我國的醫療體制建設有借鑒意義。此次北京醫改推行的相關政策以及擴充國家醫保目錄范圍等相關舉措，在減輕患者負擔、體現醫生價值的同時，使中央財政和地方財政面臨著很大的壓力。如何在減輕政府財政負擔的同時，進一步改善我國醫療水平、提升醫療服務質量并依然能夠減輕患者就醫負擔，將是未來醫療改革面臨的一個重難點問題。

（二）地區間醫療衛生水平發展不均衡導致的醫改政策落實困難

我國醫療資源配置不均衡，中央與地方、城市與鄉村醫療水平差異十分明顯，由此導致的分級診療政策難以落實，又進一步使醫生的勞務價值不能得到準確衡量。

究其原因，一方面是因為地方小醫院的醫療技術不達標、醫療水平滿足不了患者需求，患者體驗感差，對基層醫療存在的不信任感。因此，患者常因為一些普通病、常見病而在大醫院就診。就醫人群得不到分流，大醫院就醫難、人滿為患的現象就無法得到解決，高水平的醫生將過多的精力花費在低水平的門診和開藥環節，難以體現出其勞務價值。另一方面則是因為我國醫療體系以公立醫院為主，公立醫院的壟斷地位使醫療市場的競爭機制難以體現。我國民營醫院準入門檻高，民營資本很難進入醫療服務行業，而國家對于已經進入該領域的醫療機構又缺乏監管，導致民營醫療領域魚龍混雜。一些民營醫院雖然能提供較高水平的服務，但因其醫療技術水平不達標而無法吸引患者就醫，起到分流患者作用。

（三）設立醫事服務費僅是尊重醫務工作者價值的第一步

在醫生群體的勞務價值方面，北京醫改解決了當前醫療體系中“以藥養醫”的困境，這對醫務工作者改善自身技術水平，提供更好診療服務起到了很大的促進作用。但是當前醫務工作者的社會地位與其提供的服務價值依舊有很大的不對等性。

首先，醫務工作者的收入水平與其從業前期所付出的時間與金錢投入不成正比，醫生價值長期處于被低估的狀態；其次，醫務工作者的職業具有高風險的特點，這體現在法律風險和醫生自身的安全保障方面，但在我國現行的醫療體制中，卻鮮少見到相關的政策文件。

（四）患者需求層次的增加與醫療服務水平的不均衡

此次北京市醫療改革是醫療體系的一次創新，預示著我國醫療邁出了從買藥品轉向賣服務的第一步，但是人民日益增長的優質服務需要和醫療機構發展水平不均衡之間的矛盾依舊存在。因此，提升醫療機構的服務水平，改善患者的就醫環境，是我們長期醫改中所要面對的問題。

四、結論及政策建議

“取消藥品加成，設立醫式服務費”這一政策的推行給北京市醫療衛生領域帶來了很大改變。本項改革舉措對過去醫療體制中的不合理之處進行了修正，改善了患者就醫環境，減輕了患者就醫負擔，也體現了醫務工作者的價值；但也因此造成地方性財政開支增加以及政策深入落實中所面臨的地區發展不均衡等問題，北京市醫療衛生體制改革仍需要不斷深入。主要建議有以下兩個方面。

（一）醫療領域的民營資本引入

促進醫療領域民營資本的引入，可以有效利用競爭機制來改善我國當前醫療領域公立醫院一家獨大的局面，促使公立醫院和私營醫院提高自身醫療水平和服務水平。政府出臺關于扶持民營醫院發展的政策。例如，降低民營資本進入醫療行業的準入門檻，治理和整改民營醫院亂象，剔除不符合醫療衛生基本要求的機構等措施的施行。在此基礎上，推進民營醫院與公立醫院的互相幫扶與業務融合，將醫保和民營醫院相聯結，逐步培養民眾信任感，鼓勵我國公立醫院與民營醫院一同發展。

借鑒美國醫療保險體制，充分發揮市場優勢的機制，建立我國的商業醫療保險制度，讓公民參與自身保險的投保，繳納相關費用，由此獲得與付出保費相一致的服務。在這種模式下，公民多樣化需求得到滿足、醫療保險行業良性競爭、國家財政負擔得到減輕，醫療衛生行業的發展也得到了新的推動。

（二）推進醫務工作者薪資待遇改革

只有使醫務工作者的薪資福利待遇提升到與其付出的勞務和前期投入相匹配的水平，才能使醫務工作者更加專注于提升自己的醫療服務水平，促進國家醫療事業進步。政府建立健全相關的政策體系，為醫務工作者進一步提供保障。

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