肝之氣血理論在橋本氏甲狀腺炎中醫診療中的作用探討

岳萬序 趙興旺 趙秀 魏娟錦 彭歡 陳秋

摘要：通過結合陳秋教授HT診療經驗，在臨證學習中有感，就肝之氣血理論，淺談其與HT發生發展的關系，探討其在本病中醫診療中的作用，強調在HT整個病程中，應重視肝臟，調達肝臟氣血。

關鍵詞：橋本氏甲狀腺炎;肝氣;肝血;肝主疏泄

中圖分類號：R581.4?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）04-0015-03

橋本氏甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，屬于自身免疫性甲狀腺炎的范疇。本病起病隱匿，進展緩慢，早期常無典型臨床表現，隨病程延長，常常導致甲狀腺組織破壞，引起甲狀腺功能紊亂。現代醫學對于橋本氏甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT）發病機制尚未完全清楚。目前認為，HT發病主要與免疫、環境和遺傳等因素相關[1]。中醫大多將此病責之肝、脾、腎，強調分期治療，且各期臟腑側重不同[2-5]。HT患者可伴發許多其他自身免疫性疾病，包括：腎病自身免疫性肝病、1型糖尿病、風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等[6]，故HT日益受到人們的關注及重視。中醫將橋本氏甲狀腺炎歸納到“癭病”范疇，戰國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名記載。關于癭病，祖國醫學呈現百家爭鳴的學術氛圍，并且一直都在因時制宜，隨時代的進步不斷完善。在作者跟師學習中，發現本病多見于青中年女性，體形多瘦弱，多伴情緒異常、月經不調，加之無論病程長短，吾導師陳秋教授常予調肝藥味入方，效果常佳，故作者常思考肝臟對于HT發生發展的影響。故以下就“肝之氣血”理論探討其在橋本氏甲狀腺炎中醫診療中的作用。

1?肝氣 調暢氣機

1.1?調節情志?隋代巢元方在《諸病源候論·癭候》中提出：“癭者由憂恚氣結所生”;《圣濟總錄· 癭瘤門》有言：“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”。張蘭教授[7]就HT治療中，強調“女子常有余于氣”，易出現肝郁不舒、氣機不宣，發為癭病。由此可見，情緒失暢與甲狀腺疾病發生發展關系密切。肝主疏泄，疏泄有度，則氣機調暢，使人心情舒暢。若肝氣郁結，氣機失調，則情志失常，癭病高發。

1.2?促進脾胃運化，促進血液、津液運行輸布，促進膽汁分泌?HT常出現甲狀腺腫，甲狀腺腫常表現為中度大小，質地硬，可隨吞咽動作活動，也可出現結節，常與周圍組織無黏連，超聲檢查可見甲狀腺呈彌漫性腫大、回聲不均勻或伴甲狀腺結節。肝主疏泄，暢達全身氣機，進而促進脾氣升降，精血津液的輸布。膽汁為精汁，為肝之余氣化生，參與食物消化吸收，直接影響脾胃的腐熟運化之功。《素問·厥論》曰：“脾主為胃行其津液”，肝失疏泄，氣機失調，膽汁分泌不暢，不能腐熟水谷，影響脾臟升清散精功能，加之氣機不暢，脾失健運，水濕不化，阻滯脈絡，易致痰凝、瘀血，聚于頸前，發為癭病。治療痰飲水濕內停、瘀血內阻，常以疏肝理氣作為常法。吾導師陳秋教授在HT伴見甲狀腺器質性改變時，亦常加用疏肝理氣之藥味化痰散瘀。

1.3?促進男子排精及女子排卵行徑?據報道，HT可導致不孕、孕早期流產、早產、死胎等不良妊娠結局[8]。明朝武之望在其著作《濟陰綱目》中提到：“婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任”。朱男孫教授等[9]也提出：“求子之道，重在調神，形神兼治”，故在臨床用藥中加以怡情疏導以調神。七情內傷，肝臟首當其沖，氣機郁結，久而化火，灼血傷津，以致痰凝、血瘀，聚于頸前，發為癭病。肝經循咽喉之后，過甲狀腺，氣滯、痰凝、瘀血又阻滯肝脈，肝疏泄失常，沖任不資，故難有子。正如趙寧可教授等[10]提出的：“氣機郁結，久而化火，一則灼血傷卵，……三則排精（卵）失常……”。由此可見，對于育齡其HT患者而言，疏肝理氣不僅有助情緒調暢，更能促進精（卵）排出正常，有助于孕。

1.4?肝氣實虛?《靈樞·本神》言：“（肝氣）實則怒”，指肝氣升發太過，容易出現陽亢實證。HT在發病過程中，可并發一過性甲亢，容易出現情緒煩躁易怒、心悸、手抖等一系列肝氣亢盛的表現。《雜兵源流犀燭》言：“治怒為難，惟平肝可以治怒”，由此可見，在橋本甲亢治療中，應兼顧肝臟，暢達肝氣。邵新迎教授等[11]也提出橋本甲亢重在清肝瀉火。《靈樞·本神》又言：“肝氣虛則恐”，指肝氣虛弱，升發無力，表現出一系列因虛而郁滯的表現，如神情冷漠，懈怠乏力，怕冷，心動過緩、頭暈目眩，時常太息，脈弱等甲狀腺功能減退表現。在臨床工作中，橋甲炎患者常因并發甲減，首發“甲減”相關癥狀而就診。故陳秋教授在橋本甲減治療中，常兼顧肝臟，注重升發肝氣。

2?肝血 調暢血脈

2.1?涵養肝氣?血能養氣，血足則氣旺;氣屬陽，血屬陰;血能載氣，為氣之母。肝血充足，涵養肝氣，肝氣升發暢達，則疏泄有度。若肝血不足，不能榮養肝氣，肝氣虛少，肝血不足，無以載氣，氣機郁滯，情緒失暢，癭病高發。

2.2?肝為經血之源?現代科學表明，雌激素可使子宮內膜增生、修復，促進卵泡發育，協同機體其他激素一起影響月經來潮。而有學者提出女性受雌激素變化影響，可能引起自身免疫系統高度易感，因此雌激素等異常變化可能增加了橋甲炎的發病率[12]。肝藏血，為“血海”，“女子以肝為先天”，女子月經來潮正常有賴于肝氣疏泄正常、肝臟藏血充足。《素問·上古天真論》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，沖脈起于胞中而通于肝，“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里……至咽喉”，“沖脈起于小腹內，下出于會陰部……并上達咽喉”，肝藏血不足，經血無源，血脈空虛，在下則月經推遲，在上則血液運行不暢而為瘀，阻滯頸前，發為癭病。

2.3?肝血濡養肝及筋目?此功能實現需滿足“榮”，即血充足;還需滿足“通”，即血行通暢。肝在竅為目，《靈樞· 經脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系。”肝為罷極之本，在體合筋。肝血不足，不能榮養胞目，可出現雙眼干澀，視物模糊，或夜盲;不能濡養筋骨，則見筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利，或萎軟無力;若為血瘀而失養，則可表現為瘀血阻滯胞目，而見突眼等。在HT的發展進程中，無論是橋本甲亢還是一過性甲狀腺毒癥，均可能導致雙眼突出、干澀、視物不清、手抖、活動不利等癥狀。若HT并發肌肉病變，出現甲亢性周期麻痹和甲亢性重癥肌無力，則表現為肢體軟弱無力。張蘭教授[7]在HT的治療中，也提出女子由于經、孕、產、乳而數脫其血，故常處于“不足于血”的狀態，故在橋甲炎的治療中，需重視肝血充足、通暢。

3?小結

“（肝經）循喉嚨之后”，“（脾經）挾咽”，“（腎經）循喉嚨”，因此，在HT的治療中，歷來大多都強調從肝、脾、腎論治，進行分期分階段治療，且各期臟腑側重不同。目前臨床上常把橋甲炎分三期：早期無癥狀期，重在疏肝健脾;中期甲亢期，重在滋腎清肝;后期甲減期，重在溫補脾腎。然而，楊麗爽等[2]檢索了近10年知網數據庫，對中藥治療橋甲炎中使用頻率最高的中藥進行整理，共出現中藥143味，使用頻率前四位的依次是夏枯草（歸肝、膽經）、柴胡（歸肝膽肺經）、茯苓、白芍（歸肝、脾經），可見，在HT治療中，肝經條達尤為重要。本文雖將HT發生發展過程與肝之氣血等生理特點分而詳述，然肝體陰而用陽，期疏泄功能與藏血功能相輔相成，由以上的闡述，亦可見一二。

吾將臨床所見所感，結合導師陳秋教授診治HT部分心得進行闡述，目的在于強調肝在橋甲炎發生發展整個病程中占據重要地位，需引起重視，以此供眾同仁在橋本氏甲狀腺炎診療中借鑒一二。

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