外治法治療外陰白色病變的臨床初探

趙廷艷

摘要：外陰白色病變是女性外陰發生色素改變的一種慢性疾病，病因至今不明，主要表現為外陰色素脫失、奇癢，皮膚粗糙或者變薄皸裂，彈性喪失或潰瘍等，嚴重影響婦女生活質量，屬于婦科疑難雜癥之一。黃曉君教授對于外陰白色病變的診治具有獨到的認識，臨床療效佳。吾師治療外陰白斑，以補腎陰陽主、配伍燥濕祛風止癢之品，并注重補血活血的應用。

關鍵詞：外治法;臨床初探;黃曉君;外陰白色病變;婦科;奇癢

中圖分類號：R249 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）01-0095-03

黃曉君教授，碩士生導師，貴州省中醫學會婦科專業委員會常委，省市醫學會醫療事故鑒定專家庫成員。在30余年的臨床工作中，擅長診治月經病、不孕癥、婦科炎癥、外陰白色病變等疾病，特別對外陰白色病變的中醫病因病機以及辨證論治有獨到的認識。

外陰白色病變是以外陰皮膚黏膜失去正常色澤而呈白色，伴有陰部奇癢難忍 、疼痛為主要臨床特征的常見難治病之一，隸屬中醫“陰癢 ”、“陰瘡”范圍。外陰白色病變又被稱為外陰營養不良、外陰白斑。好發于40 ～ 60歲，但在跟師兩年期間，發現該病越來越年輕化。有相關文獻報道，該病患者約10% ～ 30%與遺傳相關[1]。外陰白色病變主要表現為外陰瘙癢，有時可有灼熱、疼痛感，患部皮膚粗糙、呈苔蘚樣增厚，有抓痕，可發生皸裂，局部色素減退，大陰唇、小陰唇普遍變白。外陰可見輕度萎縮，嚴重時陰蒂、大小陰唇萎縮、粘連，小陰唇部分或全部消失，陰道口狹小、彈性消失，甚至影響排尿和性生活。

從病理方面來看，依據不同病理類型外陰白色病變可分為：外陰硬化性苔蘚型（LS）、外陰鱗狀細胞增生型（SH）及LH+SH混合型3種，其中外陰鱗狀上皮細胞增生型可出現惡化發展為浸潤性癌[2]，其惡變率為較高。因而應該積極治療，而中醫對白色病變的認識具有獨特性，治療上也占有很大優勢。

1 中醫對外陰白色病變的認識

祖國醫學認為外陰白色病變多因肝脾腎功能不足或肝脾腎之間的功能不協調所致。因外陰與肝、脾、腎關系密切，受三臟精氣血濡養，若三臟之間功能失調，再感受風、熱、燥、濕之邪，則引起外陰局部色素脫失、癢痛、皸裂、萎縮、潰瘍等癥狀。

1.1 外陰白色病變與肝的關系 《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際 ……循股陰，入毛中，環陰器”。據經絡走形，可看出，外陰與肝有著密切關系。又因肝主藏血，肝血虛，陰部肌膚失養，不榮而癢。正如《女科經綸》云：“婦人陰癢 ……肝經血少，津液枯竭，致氣血不能運榮”。此外，《醫學準繩六要·治法匯》云：“陰中癢，亦是肝家濕熱”。

1.2 外陰白色病變與脾胃的關系 《素問·痿論篇》 云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也。” 脾胃合于前陰，又為后天之本，氣血生化之源，而人之一身，皆由脾胃所化生的氣血以滋養，正所謂“ 陽明者，五藏六腑之海。” 正因前陰與脾胃的特殊聯系，若陽明氣血不足，組織失養，故而出現外陰病變。再則，脾在五行中屬土，其性喜燥而惡濕。若飲食不節，損傷脾胃，或脾陽素虛，運化失職，濕濁內盛，或久居濕地，冒雨涉水，均可致水濕停聚。因濕性重濁、黏滯、趨下，易襲陰位。如《內經》所云：“傷于濕者，下先受之”。濕邪郁久化熱，濕熱蘊積生蟲，蟲蝕陰中，可致陰癢。如《女科經論》所記載：“婦人陰癢，多屬蟲蝕所為，始因濕熱不已 ”。

1.3 外陰白色病變與腎的關系 《景岳全書》曰：“腎為胃關，開竅于二陰”。《素問·金匱真言論》亦曰：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎”。腎開竅于二陰，又主藏精，若腎虛，外陰必受其影響。《諸病源候論·虛勞陰瘡候》所記載：“腎榮于陰器，腎氣虛，不能制津液，則汗濕，虛則風邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚，故癢，搔之則生瘡”。

2 西醫對外陰白色病變的認識

該病主要是外陰深部結締組織中神經血管營養失調，導致覆蓋在其上的皮膚發生病變，病變在真皮的微血管和膠原纖維存在局部微循環障礙，而上皮由于營養不良引起退行性變，使正常皮膚出現代謝障礙，微血管減少而缺氧，酪氨酸酶的作用受到干擾影響到黑色素的合成，以致黏膜皮膚變白，伴陰道奇癢、疼痛[3];

多數學者認為其可能還與表皮局部炎癥刺激有關，其中范紅偉教授等[4]研究表明反復的炎癥、修復刺激，導致皮膚黏膜角質層增厚，同時，組織在炎性滲出及分泌物浸漬下會發發生水合作用，該水合作用會進一步導致外陰白色斑塊的生成。此外，不少文獻記載外陰白色病變還可能與免疫功能異常[5]、遺傳[6]、神經變性及病毒感染[7]等因素有關。由于臨床對于外陰白色病變的病因尚不清楚，故治療外陰白色病變的方法尚不統一，Ruiz MC研究認為早期治療采用自體植皮方式，但植皮后治療皮膚可再度復發形成病灶[8]。目前，外陰聚焦超聲治療是臨床治療此病的一種較新的手段，但此方法也存在一些缺陷，因為聚焦超聲[9]治療外陰白色病變的治療時間來源于大量臨床工作的經驗總結，沒有一個相對客觀的理論性的劑量學標準，也就無法根據術前的信息來制定較為精確的治療劑量。此外，還常用的治療方法有微波、波姆光、紅外線、醫用膠原蛋白海綿貼敷、藥物等，但上述治療方法也難以徹底治愈，復發率也較高。

3 黃曉君教授治療外陰白色病變的臨證思辨

認為本病與腎關系更為密切，本著“腎開竅于二陰、腎主黑”觀點。腎陽虛，陰器失去溫養，日久則外陰局部萎縮、變白;腎藏精，精血同源，腎陰虛，精血不足，血虛易化燥生風，則瘙癢，由于“陰主夜”，故夜間瘙癢尤甚，因此，導師以補腎陰陽為主。

3.1 陰陽雙補 腎陰陽虛是外陰白色病變的基本病機，故以補腎陰陽為主。補骨脂，入腎經，具有補腎壯陽之功效”。《本草經疏》曰：“補骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥。淫羊藿，性溫，歸肝、腎經，補腎陽、強筋骨、祛風濕。現代藥理研究表明，補骨脂、淫羊藿內含豐富的維生素E，能使血管擴張，外用能促使皮膚色素新生、組織再生，還可增強機體免疫功能，且補骨脂還能促進皮膚色素增生、有雌激素樣作用。何首烏味苦、甘、澀，性微溫。歸肝、腎經。功效：補益精血，固腎烏須，潤腸通便，截瘧，解毒。《本草綱目》云：“此物氣溫味苦澀，苦補腎，溫補肝，澀能收斂精氣，所以能養血益肝，固精益腎，健筋骨，烏鬢發，為滋補良藥”。

3.2 重視補血活血藥應用 外陰白色病變是一種慢性疾病，病程較久，久病必淤，故黃曉君教授在治療外陰白色病變的過程中，始終不離補血活血藥物的配伍。選取當歸、紅花補血活血，可改善局部血運循環從而增強代謝能力，又可起到止痛之功。

3.3 配伍祛風止癢 外陰白色病變患者，多伴有外陰瘙癢難忍的表現，黃曉君教授遵循“急則治其標”原則，加用祛風止癢之品以緩解該癥狀。徐長卿，歸肝、胃經，性辛、溫，功效：祛風止痛、止癢，解毒消腫。《太平圣惠方》云：徐長卿用于治療“惡瘡心痛、悶絕欲死”者。藥理研究表明，其還具有鎮靜、鎮痛、抑菌及抗炎作用。

豨薟草，《綱目》記載“治肝腎風氣，四肢麻痹，骨痛膝弱，風濕諸瘡。”現代研究表明，豨薟草具有擴張血管，改善微循環及抗血栓形成。夜交藤，歸心、肝經，功效：養心安神，通絡祛風。用水煎洗，可收祛風止癢之功效。烏梅酸收可軟化血管，推遲血管硬化，且能促進皮膚細胞新陳代謝，對血虛風燥所致的皮膚瘙癢有很好作用。

3.4 因地制宜 貴州屬于潮濕之地，而濕邪郁久易化熱。苦參、地膚子、白鮮皮有清熱燥濕止癢之功，其中苦參還具有較好的抗菌消炎的作用，地膚子、白鮮皮對常見的皮膚性致病菌有抑制作用;蛇床子燥濕殺蟲止癢，《日華子本草》云：“去陰汗，濕癬，齒痛，赤白帶下。煎湯浴大風身癢”。現代藥理研究表明，蛇床子不僅有性激素樣作用，還具有抗真菌及抗滴蟲作用。

此外，冰片能通諸竅，散郁火，去翳明目，消腫止痛。故自擬外洗方-補骨脂30 g，淫羊藿30 g，何首烏30 g，當歸10 g，紅花10 g，徐長卿10 g，豨薟草10 g，夜交藤15 g，烏梅10 g，苦參10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，蛇床子20 g，冰片10 g。

中藥坐浴：首先，將外洗方（除冰片）用紗布包好，先用溫水浸泡30 min后，先大火將其煮沸后，改用文火再煎30 min，后10 min放入冰片，煎煮后趁熱熏蒸患處，待降溫后用藥液坐浴10～15 min，1 次/d。

中藥熱敷：其次，將上述諸藥（除冰片）烘干粉碎成粗末，用適量的米醋拌勻，一般濕度為用手一捏成團，放下后可自動散開即可;然后把拌好的藥物裝入縫好的布袋封口，再放入蒸鍋內加熱蒸至水漲開后20 min取出，待溫度適宜后熱敷在坐浴后的外陰。

紫草油外涂：最后，將麻油浸泡紫草后制作成紫草油（色深紅為宜），將其涂擦病變處。紫草有活血、解毒之功;麻油能收斂消腫，在《本草綱目》中有記載曰：止痛，消癰腫補皮裂。現代不少研究表明，紫草油涂擦治療外陰病變取得良好的臨床療效，且復發率低。

4 驗案舉隅

患者吳某，女，58歲，已婚，職員。

初診：患者于2017年11月16日因 “ 外陰瘙癢5+年，發現外陰色素脫失5月 ” 就診于本院門診。患者于5+年前無明顯誘因出現外陰瘙癢，曾多次就診于西醫院門診治療（具體不詳）后癥狀緩解。但易反復發作，時輕時重。5月前因外陰瘙癢難忍就診于私人診所發現外陰色素脫失，予皮質激素軟膏外涂后癥狀好轉，停藥后癥狀反復，近1月自覺外陰瘙癢難忍，夜間尤甚，伴外陰干澀，性交困難，眠差。遂就診于本院門診。婦科檢查：外陰：雙側大陰唇皮膚萎縮、粗糙，色素脫失，彈性差;陰道：暢;宮頸：光滑;子宮：前位、常大、質中、無壓痛;附件：（-）。舌淡苔白，脈遲。取外陰組織活檢，具體待病理結果。診斷：中醫診斷：陰癢;西醫：外陰白色病變。用上述方案治療1個療程（10d為一療程）。并囑患者在治療過程中應調暢情志，禁辛辣食物及煙酒，穿寬大的棉織品內褲。

2017年11月27日二診：病理回示“外陰硬化性苔蘚”。經一療程治療后，自述外陰瘙癢癥狀明顯減輕，但時有發作，外陰干澀好轉，仍有性交痛。婦科檢查：雙側大陰唇皮膚顏色稍轉深，萎縮稍好轉，彈性稍改善。繼續原方治療3個療程。

2017年12月30日三診：患者外陰瘙癢較前進一步減輕，偶爾發作，外陰干澀及性交痛均明顯好轉。婦科檢查：外陰兩側大陰唇皮膚顏色明顯轉深，萎縮進一步好轉，彈性改善，無外陰干澀及性交痛。繼續原方治療3個月，鞏固療效。

隨訪：上方共計治療5個月，患者訴外陰瘙癢癥狀消失。婦科檢查：外陰雙側大陰唇無色素脫失的表現，彈性正常。

按：在治療此類疾病時，多數醫家都以補肝腎陰為主，而黃曉君教授通過補腎陰陽，但以補腎陽為主，取其“陽”有溫通的作用，從而能增強藥物的滲透性，使藥效到達深層組織。因肝、腎陰之間又有著密切聯系，根據肝腎同源的理論，往往又加少許入肝經，滋補肝陰之品。配伍徐長卿、豨薟草、夜交藤祛風止癢，兼顧標本;不忘補血活血，有“治風先治血，血行風自滅 ”之意。采用了中藥熏洗、外敷之法，因大量文獻證實[10]經皮吸收治療是有效的，熏洗局部皮膚亦可改善局部血循環，增加局部通透性，促進組織的修復和再生，促進細胞的新陳代謝，使病變皮膚顏色逐漸恢復正常。且溫熱藥汁坐浴10～15 min，可以使表皮變軟，促進皮膚的水化作用，使藥物更容易滲透至真皮層，進而鞏固其療效。中藥外敷有著幾千年的歷史，沿用至今，其臨床療效不可否認。選取紫草油外涂，是因為紫草油顏色似血，善走血分，取其活血之功;且紫草油對多種細菌均有抑制作用，并能加速上皮生長，加快創面愈合。

5 討論

筆者在跟師學習期間，收集、追蹤了大量臨床病例，通過分析、查閱資料，總結了黃曉君教授的診療該病的臨床思維及用藥特點。

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