慢性傷口護理新進展

周干興

【摘 要】 慢性傷口屬于常見且多發疾病，成為臨床醫學一直難以攻克的難關。本文探討了干擾傷口愈合原因、挑選敷料、慢性傷口的護理措施，以推動慢性傷口治療與護理得到深入發展。

【關鍵詞】 慢性傷口;護理;進展

【中圖分類號】R248.3【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-287-01

慢性傷口指超過4-8周仍未愈合的傷口，是各類潛在因素所致，主要為糖尿病、下肢靜脈潰瘍、壓瘡等[1]。慢性傷口嚴重影響患者日常生活，帶去重大經濟壓力，如果不及時治療，錯過最佳治療時機，可導致嚴重后果，如：截肢，所以，探討慢性傷口的治療與護理就顯得極為重要。

1 干擾傷口愈合原因

1.1 整體性原因

1.1.1 營養素代謝

（1） 蛋白質。傷口愈合不可或缺的物質就是蛋白質，機體受到創傷后，整個組織是分解狀態，致機體蛋白質缺乏。缺乏蛋白質就無法提供組織愈合的條件，同時，血管內滲透壓下降，水分浸透到組織間隙，致局部組織出現水腫，使得愈合較難愈合，且吞噬作用受到影響，機體存在被感染的高風險[2-3]。

（2） 維生素。缺乏維生素A會影響傷口愈合，上皮組織正常功能得以保證的不可缺少的物質就是維生素A，其可以推動上皮生長，加快傷口愈合速度。機體受到創傷后，會消耗大量維生素B，尤其是嚴禁進食病人，更容易缺少維生素B，以致影響傷口愈合。缺乏維生素B會阻止纖維細胞合成，傷口愈合進度受到影響[4]。

（3） 微量元素。傷口愈合中也不可以缺少微量元素，包括：鋅、銅、 鐵等，而鋅對機體發揮的作用更多。

1.1.2 心理狀況

心理緊張會致機體對抗感染能力下降，并對機體免疫功能帶去影響，從則延長傷口愈合時間。精神壓力會削弱細胞活性，減緩傷口愈合速度。

1.1.3 年齡

老年人得病，有抑郁情況，出現營養狀況不佳及免疫功能降低，用藥過多，這些因素都會延長傷口愈合時間。

1.1.4 糖尿病

實驗研究發現，糖尿病未得到有效控制的患者，傷口愈合困難，究其原因是糖尿病患者四周組織血液運輸循環欠佳所致，再加上患者體內白細胞未能正常游動，從而無法有效壓制炎癥，既而傷口愈合受到影響[5]。

1.1.5 肥胖

肥胖患者機體脂肪較多，手術后傷口容易有脂肪液化現象，從而傷口愈合延遲。

1.1.6 溫度

仇鐵英，黃金等[6]研究證明，患者體溫維持在 37 ℃，且創面四周表皮溫度維持在30 ℃上下時，是促進皮膚血液循環最佳時機，加快血管供血，推動組織傷口較好愈合。

1.2 部分性原因

傷口愈合受到影響的原因還有是部分性因素所致，包括傷口感染、傷口產生異物，出現滲液，傷口四周與皮膚出現腫脹，局部血液循環狀況，傷口特性，即惡性腫瘤破爛潰瘍、 結核性膿腫破爛潰瘍。

2 敷料類型與挑選

護理創面前，應首先明確傷口護理要求，依據不同敷料的特性，確定敷料的類型，依據創面尺寸及傷口深度。挑選合適的敷料，觀察傷口狀況，以判定有無減壓或加壓包扎的必要，要觀察傷口四周皮膚狀況，以確定所使用敷料的粘性度。

2.1 敷料分類

新型密閉式敷料分成以下4類：

（1）水凝膠敷料：包括德濕舒、多愛膚、康惠爾等類型。

（2）薄膜類敷料：包括安舒妥、透明傷口薄膜等類型。

（3）藻酸鹽類敷料：包括德濕康、藻酸鈣、藻酸鹽等種類。

（4）泡沫類敷料。

2.2 敷料的特性

2.2.1 水凝膠敷料

此類敷料應用于下述創面，即：局部皮層或全皮層受損，傷口出現黃色腐肉或黑色壞死。其特性是推動機體自身清理創面，竇道與腔隙可用此敷料進行填充，具有一定的吸收能力，但是此敷料的不足是需要用二級敷料加以固定，過多涂抹此敷料易致浸漬，故有較多滲液與感染的傷口不適合此類敷料[7-8]。

2.2.2 薄膜類敷料

此類型敷料用于處理表淺與局部皮層受損的傷口，Ⅱ～Ⅲ期的壓瘡，及出現滲液量為小到中等量的傷口。其特點是推動機體自行溶解清理創面，吸收小到中等量的滲液，可防水防菌，不需要二級敷料;但是其局限是易拉傷創面四周脆弱皮膚，易上卷，所以不可以用于處理感染的傷口及骨頭筋腱向外暴露的創面[9-10]。

2.2.3 藻酸鹽類敷料

應用這種敷料處置有中到大的滲液量的創面，出血較少的傷口。其的特點是可以較好凝血、止血，可吸收超過自身重量17-20倍的滲液量;其缺陷在于無法處理干的創面與出現焦痂的傷口，需要用二級敷料進行固定[11]。

2.2.4 泡沫類敷料

大部分性質的創面都可以應用此類敷料處理，其特性是可以吸收中至大量的滲液量，避免肉芽組織出現水腫，不會浸漬四周皮膚[12]。它的劣勢在于無法處置干的創面與出現焦痂的傷口。

2.3 挑選敷料

與傳統敷料相比，新型敷料的優勢是降低換藥次數，降低感染率，促進傷口盡快愈合，操作便捷;再加上新型敷料的材質特性，更換敷料當中可以緩解病人疼痛，不會過多損傷新愈合的上皮組織，較小遮蓋，不容易脫落，患者會有舒適感[13-14]。誠然，沒有哪種敷料是完美無缺，能夠普遍通用，因此，傷口不同就要應用不同種類的敷料，要依據實際情況，挑選最有效、最安全、操作便捷且有較高效價比的敷料，用于處理創面。

3 慢性傷口護理

3.1 持續性護理

治療慢性傷口患者的難度較大且時間較長，帶給家庭與社會沉重的經濟壓力。采取持續性護理，可以整體且連續的治療傷口，促進傷口最終愈合。廖茜，王文，吳小欽等[15]認為持續性護理可以徹底解決病人及家屬的實際問題，無需患者多次來往醫院，省去交通費用，提升生活質量。袁永超[16]的研究中，當患者還在住院時，向患者及家屬進行傷口相關護理措施的培訓，患者出院后，通過電話、微信/QQ 等方式，隨訪病人傷口狀況，給予相應指導。Van Koppen C J， Hartmann R W[17]針對壓瘡患者，采取遠程居家護理，他們認為遠程模式可以利于給邊遠地區與行動不便患者提供醫療保健服務。Liu S，He C等[18]針對慢性傷口的兒童，實施以家庭為中心的護理模式，他們主張此種護理模式可以調解兒童就醫時的緊張與害怕心理，提高患兒與家屬對傷口的了解程度。傷口持續性護理模式還處在摸索過程中，還有下述問題存在：處理傷口專業人手不足，未嚴格在無菌環境下進行換藥，拍攝傷口照片失真，這此問題都會給醫務人員的判定帶去影響，這就需要我們進一步改善。

3.2 營養護理

傷口愈合當中，很重要的一部分就是營養，營養不良會延緩傷口愈合。實踐調查發現，大多數老年糖尿病患者都有營養不良的問題，營養狀況與糖尿病潰瘍成反比例關系。Richmond N A，Lamel S A等[19]在評估106例慢性傷口患者營養狀況后，發現此類群體中發生營養不足的機率最低為10.38%（11/106），最高達到41.51%（44/106），且伴有合并癥患者出現營養不良狀況的機率更高。研究證明，護理糖尿病患者的傷口時，給予患者進食低糖指數的食物;對于慢性腎病患者，每在攝入蛋白質量應控制在0.8g/kg范圍內，可以攝入適量植物蛋白;而護理惡化腫瘤患者時，應當讓患者多進食膳食纖維素與蛋白質，降低脂肪攝入量。營養對傷口愈合有著不可替代的重要作用，然而大部分患者并不了解正確攝取營養的方法，故應當開設營養咨詢門診，以提供更為專業的營養指導與護理給慢性傷口患者。

3.3 心理照顧

心理狀態會給傷口愈合帶去直接或間接的影響，焦慮與抑郁情緒會對機體內分泌與免疫功能產生直接影響;壓力會促進分泌傷口炎癥細胞因子;抑郁心理會打亂睡眠規律，進而打破正常內分泌平衡，上述因素都是致傷口愈合延遲的原因。肖禾，施宗平[20]翻譯引進 WOWI 量表評定190例慢性傷口患者的積極心理狀態，結果表明此類患者平均得分為（57.62±9.85）分，屬于中等水平，由此說明，傷口專科護士治療處置傷口時，應當密切觀察患者的心理狀態，開展針對性心理護理，讓患者保持積極樂觀的心理，以促進傷口盡早愈合。蔣琪霞，徐娟，郭艷俠等[21]研究中醫的五行音樂療法，即角、徵、宮、商、羽，調節慢性傷口患者負面心理的成效，每天治療1次，每次治療30min，持續治療4周，最后實驗結果表明患者的焦慮情緒得到顯著緩解。

3.4 慢性傷口清洗、清創

臨床上應用的慢性傷口清創理論基礎主要有有限清創理論、傷口床準備理論、傷口濕性愈合理論、生物膜理論，長期大量的研究證實在慢性傷口清創中具有重要的應用價值。當前慢性傷口清創的主要方法分為外科手術清創、物理清創、保守銳器清創、酶清創、自溶性清創、生物清創、超聲波清創等方式。其中手術清創可在較短時間內清除大量的壞死組織，但會導致出血與劇烈的疼痛，患者耐受度較低;物理清創是采用機械力將傷口中的壞死組織快速地去除，操作簡便，成本低，如傷口沖洗法、敷療法、刮匙搔刮法、渦流法等都是臨床上常用的物理清創方法;酶清創則是采用細菌、動植物某些具有蛋白水解作用的外源性酶，對壞死組織進行消化，破壞生物膜的形成，如膠原酶、胰蛋白酶、透明質酸酶、木瓜蛋白酶等;自溶性清創則是利用患者自身分泌物中的有效成分，如炎性細胞、內源性酶、巨噬細胞與生長因子等降解與消除壞死組織，促進肉芽組織的生長;生物清創則可采用蛆蟲、無菌幼蟲吞食壞死組織、腐肉，其分泌物影響纖維母細胞活性，排泄物則起到有效的抑菌、殺菌作用，保持傷口的濕度，促進肉芽的生長;超聲波清創通過超聲空化效應消除壞死組織，破壞生物膜，并促進纖維細胞內膠原蛋白酶的釋放，促進創面微循環，是一種無痛的物理清創方法。由此可見，在對慢性傷口護理時要根據具體的情況選擇合理、有效和患者容易接受的方式。

4 小結

處理慢性傷口時，要綜合考慮患者機體與傷口的實際情況，遵醫囑控制影響傷口愈合的整體性與部分性因素，增強患者機體免疫力，調節患者不良心理狀態。在正確且全方位評估患者的基礎上，依據創傷面情況，挑選恰當敷料，應用正確合理的護理措施，促進傷口盡快愈合。

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