老年胃癌患者術后早期腸內營養過程中采用針對性護理干預對并發癥的影響觀察

施素燕 俞雪華 封光華 陳銀仙 徐麗霞

（杭州市桐廬縣第二人民醫院外科 浙江 杭州 311519）

胃癌發病率在我國各種惡性腫瘤中居首位，65歲以上的老年人是胃癌高發群體[1]。隨著社會老齡化進程的推進和民眾生活工作方式、飲食結構的改變，我國老年胃癌患病率正呈逐年上升趨勢，據不完全統計年增長率在10%左右[2]。目前手術治療仍然是胃癌治療的主流手段，而胃癌術后行早期腸內營養被證明是安全、有效、廉價的營養支持方式。但腸內營養的同時出現的并發癥卻往往干擾其順利實施，不僅增加患者痛苦，而且達不到預期的營養指標影響療效。特別是老年患者，隨著年齡的增長，腸道功能結構發生改變，腸蠕動減退，腸道吸收能力下降，在給予早期腸內營養時，更易出現腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道并發癥。自2015年02月-2018年1月，我們通過對39例老年胃癌術后早期腸道營養患者采用針對性護理干預，獲得滿意療效，并有效降低了相關并發癥，現總結報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例納入和剔除標準

納入標準：①術前經胃鏡活檢病理診斷為原發性腫瘤；②年齡≥60歲；③術前未行化療、放療和其他治療；④未出現肝、肺、骨等遠處轉移者。

剔除標準：①年齡60歲以下者；②合并有心腦血管疾病、糖尿病、消化性潰瘍、血液病、感染等嚴重內科基礎疾病者；③癌細胞轉移侵犯肝其他重要器官或Ⅳ期以上無法手術者；④患有精神疾病不能配合治療和護理者。

1.2 一般資料

本組共納入2015年02月-2018年1月我院收治的接受胃癌根治手術治療78例老年胃癌患者，男性57例，女性21例；年齡62～78歲，平均67.5歲。所有患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組39例。兩組患者在性別、年齡、病程及手術方式等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者均簽署治療選擇知情同意書,愿意參與該研究，并報醫院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 早期腸內營養支持 選擇長度約130cm和直徑2mm的軟質量硅膠材料鼻腸管，術前將鼻腸管經鼻腔插入患者胃內，術中待消化道重建結束后由術者將鼻腸管拖移至十二指腸降部以下。術后24h開始進行常規腸內營養支持。首先給予500ml5%葡萄糖氯化鈉以50ml/h速度經鼻腸管緩慢泵入。如患者耐受良好，則可于第2天選擇使用500ml腸內營養液（百普力，紐迪希望亞制藥有限公司生產），以30ml/h速度泵入維持。術后第3天，給予患者1000ml腸內營養液，泵入速度開始以50ml/h，根據患者難受情況緩慢增加至100ml/h。待患者胃腸功能逐漸恢復后停止泵入，然后制定半流質飲食方案。

1.3.2 護理干預 對照組予常規護理措施，主要包括：①妥善固定喂養管，防止滑脫和扭曲；每次輸注前需確定喂養管的位置是否妥當，并觀察是否通暢。② 輸注時取合適體位，床頭抬高30～45°。并注意控制營養液的溫度、濃度、速度和輸入量。③輸注營養液前和在連續輸注過程中做好胃內殘留量的評估，每天密切監測血糖。④進行健康宣教，告知患者腸內營養的重要性和必要性，以取得患者的配合。

觀察組在常規護理基礎上進行專科針對性護理干預，主要包括：①設計觀察項目表,主要包括喂養管刻度，營養制劑名稱、劑量和滴注速度，根據觀察表進行逐項觀察記錄。②輸注過程中嚴格控制營養液濃度、速度、溫度，注意調整患者體位，禁止患者取平臥位，避免發生誤吸。正確體位一般以抬高患者床頭30°～45°，床尾控制在10～20°為宜。③在連續輸注過程中，每隔4小時進行胃內殘留量評估，如殘留量大于150ml，則必須減慢輸注速度或暫停輸注營養液。④為避免營養液沉積致導管堵塞，應在輸注營養液前后用40～50ml溫開水沖管，同時輸注過程中每隔3～4h進行1次沖管。⑤加強營養液管理，營養液盡可能在24h內滴完，暫時不用的營養液放于冰箱內冷藏保存放，存放時間盡量避免超過12h，以避免營養液污染。⑥密切觀察患者出現并發癥的情況，一旦出現腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀時，及時匯報醫生，一同進行耐受性評價分析，并調整腸內營養制劑的選擇、用量及滴注速度。定時評估患者胃腸道功能，發生胃腸道功能障礙時，可加用胃腸動力藥物促進胃腸蠕動，提高患者消化吸收功能。⑦加強血糖監測，積極控制血糖在正常范圍。⑧加強健康宣教，讓患者及家屬充分了解術后腸道營養液使用的重要性，并告知輸注期間可能出現的并發癥，讓患者能夠有充分的心理準備。必要時可通過宣教手冊進行講解。

1.4 評價指標及方法

觀察和記錄兩組患者治療期間出現的并發癥，主要包括返流誤吸、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、糖代謝異常等。腹脹、惡心、腹痛以患者主訴作為判斷標準。血糖大于10.0mmol/L或低于6.1mmol/L為糖代謝異常。

排便次數超過3次/日，糞便稀薄(含水量超過85%)，糞便量超過200克，符合一項即為腹瀉。出現嘔吐、氣促、心率加快，肺濁音增多、氣道內吸出胃內容物，血氧飽和度降低；影像學檢查發現支氣管痙攣、肺門影增寬、肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應等為返流誤吸。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果：

兩組患者并發癥發生率比較，除堵管、脫管發生率兩組比較無顯著差異外，觀察組中反流誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹腹痛、堵管脫管和糖代謝異常發生率均低于對照組，差異比較有統計學意義(P＜0.05)，見表。

表 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3.討論

胃癌是最常見的消化道腫瘤，常伴有營養不良或是免疫功能低下，而手術治療的創傷和生理性改變則進一步加重營養不良。因此，腫瘤根治術后的營養支持對患者的預后顯得尤為重要。研究[3]也證實胃癌術行早期腸內營養是安全、有效、廉價的營養支持方式，但實施腸內營養同時往往也易出現一定的并發癥，從而影響治療。而老年人患者由于腸道功能下降，在給予早期腸內營養時更易出現胃腸道等并發癥[4]。因此，臨床上對早期腸內營養進行有效的針對性護理干預，對降低老年胃癌患者術后早期腸內營養的并發癥和促進老年胃癌患者康復具有重要意義。

常規護理針對性差，臨床效果不理想，本研究中我們在常規護理基礎上通過施行針對性專科護理，在一定程度上大大彌補了常規護理的不足，通過一系列措施有效降低了并發癥。主要表現在以下幾方面：①設計觀察項目表,根據患者個體差異表現可及時控制滴注速度，輸注過程中嚴格控制好營養液濃度、速度、溫度，及時調整患者體位和進行胃內殘留量評估。②加強營養液管理，避免了營養液污染。③及時進行營養液耐受性和腸道功能評價，有利于做到對并發癥早發現早處理。④加強健康宣教，不僅獲得患者和家屬配合，而且使患者對并發癥有充分認識，緩解了患者的負面情緒。本組結果表明采用針對性護理干預組患者出現反流誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹腹痛、堵管脫管和糖代謝異常等并發癥的發生率低于常規護理組，差異比較有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，我們認為，在老年胃癌患者術后早期腸內營養過程中采用針對性護理干預，療效滿意，能明顯降低相關并發癥，值得臨床推廣應用。但本研究仍存在不足之處，如病例樣本數不足、缺乏多中心研究、存在統計偏倚等。