重癥監護病房嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的危險因素

石 磊, 吳安華, 曹 嵐, 黃 勛, 彭小貝, 李春輝, 孫士昌, 周鵬程

(中南大學湘雅醫院 1. 重癥醫學科； 2. 醫院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

嗜麥芽窄食單胞菌是一種不發酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌[1]。嗜麥芽窄食單胞菌對許多常用的抗菌藥物均天然耐藥，如碳青霉烯類和氨基糖苷類等[2]。正是由于這樣的特點，嗜麥芽窄食單胞菌逐漸成為耐藥背景下重癥監護病房(intensive care unit, ICU)醫院感染的重要病原體[3]，可以導致肺部、血流等諸多重要部位的感染，甚至危及生命[4]。研究ICU嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的疾病負擔(如發病情況和經濟損失等)和危險因素，對深入研究該菌的危害，并采取正確的防控措施具有重要的現實意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1月1日—12月31日在中南大學湘雅醫院綜合ICU住院期間發生嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的所有患者作為病例組。醫院感染的診斷標準參考國家衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》執行[5]，對難于判斷的病例同時參考美國疾病控制與預防中心(CDC)2017年版醫療保健相關感染診斷。排除標準：嗜麥芽窄食單胞菌社區感染或定植、污染(僅培養陽性，而無臨床表現者)等情況。對照組入組標準為：同期在綜合ICU住院，且沒有發生醫院感染或社區感染的患者。每1例病例組患者，配對2例對照組患者，要求性別相同，年齡差距≤3歲。

1.2 調查內容與方法 回顧性收集2017年全年綜合ICU的全部住院人數、總住院日數，收集各組的人口學資料、住院時長、感染部位、預后、住院費用、宿主因素(如APACHEⅡ評分、營養狀態、基礎疾病等)、醫源性因素(如各種侵襲性操作、免疫抑制劑和抗菌藥物使用情況等)。

1.3 嗜麥芽窄食單胞菌培養及藥敏 按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版要求進行細菌培養，采用VITEK 2 Compact自動微生物分析儀(法國梅里埃公司)對菌株進行鑒定及藥物敏感試驗，以API系統補充鑒定分析。頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏試驗采用紙片擴散(KB)法。參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2016年的標準對試驗結果進行解讀，其中頭孢哌酮/舒巴坦藥敏折點參考頭孢哌酮的標準。質控菌株為ATCC 13637，來自國家衛生部臨床檢驗中心。多重耐藥菌的判斷參考“MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議”中所列標準執行[6]。

1.4 統計學方法 將收集的臨床資料數據錄入到Epidate 3.02軟件中，通過邏輯校對、雙人核對等保障錄入數據的可靠性。應用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。危險因素的分析采用logistic回歸分析，將單因素分析中有意義的變量納入多因素logistic回歸分析，找出獨立危險因素。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2017年綜合ICU共收治1 973例患者，總住院日數為11 285 d，發生29例、31例次嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染，發病率為1.47%，例次發病率為1.57%，發病密度為2.57/1 000住院日，例次發病密度為2.75/1 000住院日。入院至感染嗜麥芽窄食單胞菌時長為(17.86±16.51)d，入ICU至感染嗜麥芽窄食單胞菌時長為(7.34±9.12)d。感染部位以肺部感染為主(占74.19%)。見表1。

2.2 疾病負擔 病例組的住院時長、入住ICU時長、住院總費用和抗菌藥物費用均高于對照組，而治愈的比例則低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 病例組和對照組的一般資料和疾病負擔

表231株醫院感染嗜麥芽窄食單胞菌藥敏試驗結果

Table2Antimicrobial susceptibility testing results of 31 strains ofS.maltophiliacausing HAI

抗菌藥物敏感菌株數敏感率(%)中介菌株數中介率(%)耐藥菌株數耐藥率(%)復方磺胺甲口惡唑3096.77 00.00 13.23左氧氟沙星2167.74 13.23929.03頭孢哌酮/舒巴坦722.58 1548.39 929.03米諾環素2993.55 26.45 00.00

2.4 合并其他病原體感染/定植情況 病例組患者在培養出嗜麥芽窄食單胞菌的同時，共有27例患者臨床標本分離出其他細菌和真菌共95株。27例(93.10%)患者分離出細菌82株，其中多重耐藥菌59株(71.95%)；10例(34.48%)患者分離出真菌13株。其他病原體檢出情況見表3。

2.5 嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染危險因素分析 單因素分析顯示病例組患者入住ICU時間長，APACHEⅡ評分、空腹血糖高，血紅蛋白低，機械通氣、中心靜脈置管、使用纖支鏡、血液凈化治療、輸血、化學治療、使用頭孢菌素+酶抑制劑、青霉素類+酶抑制劑、碳青霉烯類、喹諾酮類、糖肽類的比例高，見表4。將上述有統計學意義的因素，進行多因素logistic回歸分析，未找到有統計學意義的獨立危險因素。進一步將抗菌藥物使用情況進行多因素

表3 合并其他病原體感染/定植情況

注：其他細菌包括其他沙雷菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血桿菌、緩癥鏈球菌、無乳鏈球菌、解脲沙雷菌、木糖氧化產堿桿菌、奇異變形桿菌、腦膜敗血伊麗莎白菌、皮氏羅爾斯頓菌、皮特不動桿菌、產氣腸桿菌各1株；其他真菌包括近平滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、曲霉菌各1株

logistic回歸分析，發現使用頭孢菌素+酶抑制劑、碳青霉烯類和糖肽類是嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的獨立危險因素。見表5。

3 討論

嗜麥芽窄食單胞菌在自然界中廣泛分布，是一種條件致病菌，毒力不強，但是對于常用的多種抗菌藥物天然耐藥，因此，逐漸成為醫院感染的重要病原體，特別是在ICU。2016年中國CHINET細菌耐藥性監測數據顯示，嗜麥芽窄食單胞菌占所有菌株的3.12%，居于第9位，在革蘭陰性菌中居第7位，在非發酵菌中僅次于不動桿菌屬和銅綠假單胞菌，而居于第3位[7]。2016年全國醫院感染監測網監測數據顯示，嗜麥芽窄食單胞菌占所有醫院感染病原體的2.24%，也居第9位，在革蘭陰性菌中居第6位[8]。國內對于嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染伴隨的經濟負擔缺乏報道，而本研究報道了一所大型三級甲等醫院綜合ICU嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的發病情況、經濟損失和危險因素等結果，對于嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的進一步認識及進一步防控具有重要意義。

本研究提示，綜合ICU嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染發病率為1.47%，發病密度為2.57/1 000住院日，感染部位以呼吸道為主，與有關報道[9-11]類似。從入院到感染嗜麥芽窄食單胞菌的平均時間為17.83 d，入ICU至感染嗜麥芽窄食單胞菌的平均時間為7.34 d，明顯長于醫院感染所定義的48 h。反映嗜麥芽窄食單胞菌是一種較為典型的醫院感染病原菌，需要患者相對較長的住院時間方可被感染。29例嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染者中有6例病情惡化，1例死亡，總體預后不良的患者達到了24.14%，提示嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染者病死率較高，是需要重點關注的對象[12]。與未感染的患者相比，嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染者的疾病負擔較重，其住院平均時間延長30 d以上，入住ICU的時間延長17 d以上，住院費用高17萬余元，抗菌藥物的費用高2.3萬余元。但需要指出的是，這些增加的疾病負擔，并非完全由嗜麥芽窄食單胞菌感染所致，還與其基礎情況較差，病情重，合并其他病原體感染有關。本研究顯示嗜麥芽窄食單胞菌合并其他病原體感染者超過60%，并且絕大多數為多重耐藥的病原體，如耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，客觀上增加患者治療的難度，延長了住院時間，增加了治療費用。

表4 嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染單因素分析

a：住院時長；b：入住ICU時長

表5 嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染抗菌藥物使用多因素logistic回歸分析

嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染是宿主因素和醫源性因素共同作用的結果。從宿主方面來看，患者為男性的患者、年齡較大的患者、APACHEⅡ評分高、貧血、有腎功能損傷和空腹血糖高的患者感染嗜麥芽窄食單胞菌的風險增大。這些患者存在免疫功能受損，病情重，需要長時間住院等特點，客觀上促成了嗜麥芽窄食單胞菌等條件致病菌的感染[15-16]。而病例組中男性的比例較高的相關機制，目前尚缺乏文獻報道，有待進一步研究。侵襲性操作是嗜麥芽窄食單胞菌感染的重要因素[17-18]，特別是機械通氣[16, 19]。氣管插管或氣管切開導致呼吸道黏膜屏障破壞，是導致該菌感染的內部有利條件[9]。另外，呼吸機管路潮濕，適合該菌生長，可形成生物膜，且易于在儲氧部位富集，是導致該菌感染的外部因素[20]。機械通氣時，兩者同時存在，大大增加感染風險。曾有文獻[10]報道重復使用呼吸機導致嗜麥芽窄食單胞菌感染暴發流行。

廣譜抗菌藥物的長期大量使用是嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染最重要的醫源性因素[15]。由于嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類和多數頭孢菌素類、青霉素類藥物天然耐藥[21]，甚至對頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，因此，碳青霉烯類、頭孢菌素+酶抑制劑等強力抗菌藥物的使用可殺滅其他病原體，同時篩選出優勢菌種，即嗜麥芽窄食單胞菌等[2]。同時我們也注意到，嗜麥芽窄食單胞菌感染者較高比例的使用了抗真菌藥物、糖肽類、利奈唑胺、替加環素等看似不太相關的藥物，實則體現了感染者病情的嚴重性和復雜性，以及存在合并感染的情況。此外，全部因素的多因素研究未發現嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的獨立危險因素，表明本研究選取的各危險因素存在相互依存的現象，如需要機械通氣的患者病情較重，需要使用強力廣譜的抗菌藥物。

綜上所述，ICU患者嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染的疾病負擔較重，同時該菌耐藥性也在不斷增強。嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染多發生于年齡大、病情重、住院時間長和使用強力廣譜抗菌藥物的患者，需加強監測和防控。