《醫院隔離技術規范WS/T 311-2009》實施情況調查報告

賈會學，彭雪兒，姚 希，李六億

(北京大學第一醫院感染管理-疾病預防控制處，北京 100034)

隔離技術是醫院感染管理的重要核心技術，2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)的流行暴露出我國隔離工作的薄弱[1-3]，在此背景下，2009年國家衛生部頒布并實施了《醫院隔離技術規范WS/T 311—2009》(以下簡稱“隔離規范”)，是我國第一部針對醫院隔離預防技術應用的行業標準，具有十分重要的意義。“隔離規范”規范了全國醫療機構的隔離預防工作，既結合我國實際條件又能符合國際標準，對預防與控制外來傳染病在醫院傳播及醫院感染暴發起到非常積極的規范、引導作用，為提高醫療質量，保障患者安全夯實了基礎。截至2017年“隔離規范”頒布已有8年，為了解各地“隔離規范”的執行情況、醫院隔離工作推進進展、保障醫療安全取得的成效及“隔離規范”實施中存在的問題，特在全國范圍內對“隔離規范”的實施情況進行了調查，現將調查結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 抽取東北、華東、華北、華南、西南、西北地區的12個省市(黑龍江、遼寧、山東、上海、安徽、北京、廣東、廣西、重慶、貴州、新疆、甘肅)參與調查，由各省醫院感染質量管理與控制中心主任或省醫院協會醫院感染管理專業委員會主任委員，按照每省三級醫院和二級醫院各12所并包含教學醫院、專科醫院的原則抽取醫院。

1.2 調查方法 采取書面調查與現場調查相結合的方式，問卷調查采用統一設計的自填式問卷進行調查，由醫院感染管理部門(或院感管理專/兼職人員)填寫調查問卷，由專門的調查員檢查問卷的完整性并回收問卷。對收集到的調查問卷進行抽樣，再由經專門培訓的調查員進行現場調查核準。

1.3 調查內容 包括醫院基本信息，隔離制度的制定、開展培訓、督導等管理情況，建筑布局與設施設置、手衛生工作的開展、標準預防相關工作的開展、防護用品的使用及職業暴露管理等現狀。

1.4 質量控制 在正式調查開始前進行問卷預調查。根據預調查的結果并結合專家提出的意見，對問卷進行完善，由專門的調查員對回收的問卷進行核查。

1.5 統計方法 應用SPSS 22.0進行統計分析，計數資料以率(%)表示。

2 結果

2.1 醫院基本情況

2.1.1 醫院類型、類別、性質、等級分布 2017年共向全國6大區的12個省(市)的調查醫院發出調查表288份，回收262份，有效調查表253份，有效率為96.56%。在有效調查的253所醫院中，均設立了醫院感染管理委員會，其中95.65%(242所)醫院設立了獨立的醫院感染管理部門，省部級、地市級及區縣級醫院比例為3.30∶6∶5，綜合與專科醫院的比例為4.62∶1，教學與非教學醫院比例為2.42∶1，三級與二級醫院比例為1.98∶1。見表1。

表1 253所調查醫院的基本類型分布

2.1.2 醫院規模 調查的253所醫院中，多數醫院床位數為500～999，占 35.57%，其次為1 000～1 999張床位，占 31.62%。見表2。

表2253所調查醫院的規模(床位數)分布

Table2Distribution of size (number of beds) of 253 surveyed hospitals

醫院床位數(張)醫院數(所)構成比(%)≤2992911.46300～499249.49500～9999035.571 000～1 9998031.62≥2 0003011.86合計253100.00

2.2 隔離管理工作情況

2.2.1 隔離預防制度的制定 截至2017年99.21%(251所)的醫院制定了全院的隔離預防制度，2010年制定全院隔離預防制度的醫院數量增加最快，所占比例最高，為17.53%(44/251)，其次為2009年，為15.14%(38/251)，增長趨勢見圖1。

圖1 253所醫院制定全院隔離預防制度的情況

2.2.2 隔離工作的督導 截至2017年97.23%(246所)的醫院感染管理部門對隔離工作有定期指導與監督。2009—2010年開展此工作的醫院數量增長最快，占37.40%(92/246)。不同年份開展對隔離工作定期指導與監督的醫院數量增長趨勢見圖2。其中70%的醫院感染管理部門每月對隔離工作進行指導與監督。

不同類型、類別、性質和等級醫院隔離工作提升幅度不同。其中區縣級醫院提升幅度在70%以上，地市級和省部級提升幅度為50%～60%；非教學醫院提升幅度在65%以上，教學醫院提升幅度為55%～60%；二級醫院提升幅度在70%以上，三級醫院提升幅度為50%～60%。見表3。

圖2 253所醫院感染管理部門對隔離工作進行定期指導與監督的情況

Figure2Regular guidance and supervision of isolation by healthcare-associated infection management departments in 253 hospitals

表3 2009年以前與2017年不同醫院隔離工作開展情況[%(所)]

2.3 手衛生工作開展情況 各醫院在開始制定手衛生管理制度、開展手衛生培訓、指導與監督以及開展依從性和正確性調查，主要集中在2009年并達到高峰，見圖3。不同類型、類別、性質和等級醫院手衛生工作提升幅度不同，尤其是制度制定和培訓工作。其中區縣級醫院提升幅度在80%以上，地市級提升幅度為不到80%，省部級提升幅度為不到70%；非教學醫院提升幅度在85%以上，教學醫院提升幅度為75%以下；二級醫院提升幅度在85%以上，三級醫院提升幅度為75%以下。見表4。

圖3 253所醫院手衛生工作開展趨勢分析

類型制定管理制度2009年以前截至2017年開展培訓工作2009年以前截至2017年定期指導與監督2009年以前截至2017年醫院區劃級別 省部級(n=58)31.03 (18)100.00 (58)34.48 (20)100.00 (58)27.86 (16)100.00 (58) 地市級(n=106)20.75 (22)100.00 (106)20.75 (22)100.00 (106)16.98 (18)99.06 (105) 區縣級(n=89)16.85 (15)97.75 (87)15.73 (14)100.00 (89)12.36 (11)100.00 (89)醫院教學類別 非教學醫院(n=74)14.86 (11)100.00 (74)14.86 (11)100.00 (74)10.81 (8)98.65 (73) 教學醫院(n=179)24.58 (44)98.88 (177)25.14 (45)100.00 (179)20.67 (37)100.00 (179)醫院性質 專科醫院(n=45)22.22 (10)100.00 (45)17.78 (8)100.00 (45)15.56 (7)97.78 (44) 綜合醫院(n=208)21.63 (45)99.04 (206)23.08 (48)100.00 (208)18.27 (38)100.00 (208)醫院等級 二級醫院(n=85)11.76 (10)97.65 (83)10.59 (9)100.00 (85)10.59 (9)98.82 (84) 三級醫院(n=168)26.79 (45)100.00 (168)27.98 (47)100.00 (168)21.43 (36)100.00 (168)

2.4 建筑布局與設施設置 截至2017年在調查的253所醫院中，76.28%(193所)設立腸道門診，79.84%(202所)設立發熱門診，88.54%(224所)設立門急診預檢分診，32.02%(81所)設立負壓病室，47.43%(120所)設立負壓手術室。

2.5 標準預防相關工作的開展 截至2017年99.21%(251所)的醫院已制定全院標準預防管理制度，96.84%(245所)的醫院已開展對標準預防工作的定期指導與監督； 97.63%(247所)的醫院開展了標準預防的培訓工作，64.82%(164所)的醫院開展了醫務人員標準預防知識知曉率調查。2010年及之后開展相關工作的醫院占50%左右。見表5。

表5253所醫院不同時間段開展標準預防相關工作情況 [所(%)]

Table5Implementation of standard prevention relevant work in 253 hospitals during different periods(No. of hospitals [%])

年份制定全院管理制度定期指導與監督工作開展培訓工作開展知曉率調查2010年以前150(59.29)136(53.75)132(52.17)51(20.16)2010年199(78.66)187(73.91)177(69.96)77(30.43)2011年至今251(99.21)245(96.84)247(97.63)164(64.82)

2.6 防護用品的使用 與2010年相比，2016年的個人防護用品使用量大幅上升，其中防水圍裙增長比率最高，為280.13%，其次是隔離衣/防護服，增長比率為216.63%，增長超過2010年個人防護用品使用量1倍的防護用品為醫用外科口罩、醫用防護口罩、隔離衣/防護服、鞋套、一次性帽子。見表6。防護面罩增長比率有所下降，護目鏡的增長比率較低，可能由于血液體液的噴濺操作較少或依從性較低導致這兩種防護用品使用頻率較低。

表6 醫用個人防護用品使用量分析

2.7 職業暴露及安全注射制度的建立 截至2017年在調查的253所醫院中，98.02%(248所)醫院有全院發生針刺傷的報告流程與制度。2010年開始有全院發生針刺傷的報告流程與制度構成比迅速增加，2010年新制定制度占開展醫院的18.15%(45/248)。見圖4。

圖4 253所醫院開展全院針刺傷的報告流程與制度的情況

Figure4Reporting procedure and system of needle stick injury in 253 hospitals

3 討論

在“隔離規范”頒布之前，僅有44.27%的醫院制定了隔離預防制度，39.13%的醫院有隔離工作督導，隨著“隔離規范”的頒布與實施，調查時已經有99.21%的醫院制定了全院的隔離預防管理制度，隔離工作培訓、監管力度加強，97.23%的醫院感染管理部門對隔離工作有定期指導與監督，分別提升1.24倍和1.48倍。說明“隔離規范”的頒布對促進各醫院開始規范隔離工作起到重要作用，使各醫院實施時有據可依。2003年SARS疫情讓各醫院充分意識到隔離工作的重要性，有些醫院陸續開始規范此項工作，但由于沒有國家相關規范為依據，增長幅度不大。2009年“隔離規范”發布后，開展此項工作的醫院數量增幅才快速提升，也反映了各醫院對國家頒布的規范反應速度快，行動效率高，而且各省專家在不同層面不斷強化宣傳“隔離規范”的要點和解讀具體要求[4]，從而將整體管理體系快速建立起來。

2009年之前，每年開始啟動手衛生工作的醫院數量大多在10所以內，2003年之后有小幅的提升，但2009年為一個獨立的高峰，該年份開始啟動手衛生工作的醫院數量最多，究其原因，除了與“隔離規范”頒布實施有關之外，也與同年國家頒布《醫務人員手衛生規范》密切相關。另外，從調查結果來看，2009年之前，雖然少數醫院已開展手衛生工作，但制度的建立滯后于手衛生培訓工作，尤其是2003年之后，說明大家都已意識到手衛生在醫院感染防控中的重要性，開始宣傳培訓手衛生，但因缺乏相關依據，制度層面規范化滯后，但在2009年制度規范化達到了最高峰，高于其他幾項工作提升幅度。除此之外，各醫院開展手衛生依從性和正確性調查主要從2009年之后開始，各年增幅比較平緩，從而體現該項工作的難度，需要更多的人力和物力[5]。另外規范的手衛生依從性調查方法很難掌握，需要經過系統學習和實踐，可能也是導致此項工作滯后的原因。針對此項工作，我們更關注的是手衛生工作開展的效果，但由于國內醫護人員工作繁忙，手衛生工作質量仍不太理想[6]。徐丹慧等[7]對全國200所醫院醫務人員手衛生依從性現狀調查發現，依從率為70.12%，正確率為74.91%。Dhar等[8]采用前瞻隊列研究顯示，穿隔離衣和戴手套之前的手衛生依從率是接觸隔離措施中最低的，僅為37.2%。另外隨著需要隔離患者比例即隔離負擔的增加，接觸患者前手衛生依從率從43.6%(隔離負擔低于20%時)降低至4.9%(隔離負擔超過60%)。戴手套能減少醫務人員手上的細菌[8]，但是并不能完全消除手的污染。因此，對薄弱環節開展有針對性的宣傳教育，促進手衛生工作，建立手衛生文化，使醫務人員的手衛生形成一種習慣[9]，是今后工作的一個方向。

隨著“隔離規范”的頒布與實施，各醫院在建筑布局和設施設置等方面不斷進行完善，尤其是在新建、改建過程中讓布局更加合理，更能滿足隔離工作的需要，3/4以上的醫院均設立了發熱門診、腸道門診和預檢分診，加固了預防傳染性疾病在醫院內傳播的第一道防線，很多研究[10-11]說明在一定時期其存在的意義。但與其他隔離相關工作比較，完善程度仍有很大提升空間。阻礙此項工作的完善有很多客觀因素，比如空間、人力、物力、資源使用效率等。隨著日常工作中隔離防護意識的不斷加強，這些特殊門診的作用不斷被削弱，目前很多已設立的醫療機構存在很多問題，比如部分醫院發熱門診因條件差、人員不固定等原因，無法發揮其應有的價值，形同虛設[12]。如何整合資源，如何讓此類門診最大發揮作用，提高其實用效益，有待今后探討。

1996年國際上提出標準預防的概念，但在國內經歷了SARS的洗禮之后，才開始被提及，SARS的暴發流行，使我們看到了早期對未確診的傳染病沒有可遵循的隔離預防措施，大批醫務人員被感染，暴露了醫務人員在接觸潛在傳染性疾病患者時，防護措施重視不夠。2009年“隔離規范”頒布之后，有效促進了醫院標準預防工作的開展，基本所有醫院制定了相應的制度并開展了培訓，但只有64.82%的醫院開展了標準預防知識知曉率的調查。已有研究[13-15]表明，提高標準預防知識的知曉和干預能明顯地提高標準預防的依從性，因此，提示在做好制度建設和培訓的同時，要及時評價培訓的效果，不能將制度和培訓變為一種形式。標準預防中根據不同的傳播途徑采取不同的防護措施，其中國外部分研究學者對隔離措施產生了質疑。Morgan等[16]學者認為盡管廣泛使用接觸預防措施，但幾乎沒有證據表明這些措施能夠預防地方性非暴發性環境中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染(目前美國大多數醫院的情況)。Sorabh Dhar等[8]調查發現，隨著接觸隔離預防措施的增加，部分隔離預防措施的落實依從性降低。當隔離負擔超過60%時，不依從實施接觸隔離的bundles措施的風險將達6倍以上。如果在該病區中隔離負擔超過40%，必須權衡患者接觸預防措施的可能性，加強接觸隔離預防措施的實施，以及有關接觸隔離預防措施的基本原理和重要性的教育工作。所以，未來可能需要明確針對接觸隔離的病原體類型，優化對不同多重耐藥菌的接觸隔離預防措施，不僅減輕人力物力資源浪費，還能提高隔離預防措施的依從性。

要想“隔離規范”真正實施，非常重要的因素就是提高醫務人員的意識，真正從內心認同此項工作的重要性，這樣才能體現在行動上。而“隔離規范”的頒布確實做到了這一點，從防護用品的使用情況就能反映出來。各類防護用品的增幅基本呈倍數提升，如帽子、口罩、隔離衣、防水圍裙等，說明醫務人員的防護意識在提升，在日常工作中所采取的防護措施越來越規范[17]。但從調查結果中也發現在防護意識上仍存在一些問題，如防護面罩和護目鏡的使用，與2010年相比，2016年增幅不大甚至有所下降，說明醫務人員不習慣使用該類防護用品，在全國是個普遍問題，整體依從性較低[17]。需要各醫院針對各自的實際情況提出個性化改進方案，但整體原則除加強培訓之外，防護用品的可及性也很重要。

目前，醫院感染管理工作已經走上有組織、相對獨立、專業化發展道路的階段[18]，醫院感染管理工作的成效直接反映醫院管理水平的高低[19]。醫院感染相關規范的頒布實施對醫院感染管理工作產生了重要的積極影響。

通過調查可以看出，“隔離規范”的頒布對各醫院隔離相關工作具有很大的促進作用，但也發現一些問題需要繼續努力改善，比如各醫院開展手衛生依從性和正確性調查主要從2009年之后開始，各年增幅比較平緩，今后需要不斷加強及完善監測方法，讓監測數據更反映實際情況，更有指導意義；隔離相關建筑布局仍有需要改進的方面，在符合科學的基礎上，更滿足現實的需要，不過度；培訓工作仍是一個持續工作，需不斷強化，如防護用品的選擇與使用，另外培訓后要考核培訓的效果，以真正達到培訓的目的。

本研究也存在一些不足之處，沒有覆蓋全國所有地區，對“隔離規范”實施情況的全面評估有所缺陷，尤其是對祖國邊疆西藏自治區的影響無法評估；另外對一些存在的問題沒有進行深入訪談，對產生這些問題的根本原因無法獲悉，因此對“隔離規范”的修訂存在一些影響。

致謝：對參加調查的253所醫院及各省醫院感染質量管理與控制中心主任或省醫院協會醫院感染管理專業委員會主任委員在調查過程中的大力支持和配合表示衷心的感謝！