口服母乳和蔗糖對(duì)緩解早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變檢查疼痛的效果比較

馮小霞，歐陽(yáng)學(xué)軍，劉玉嫦，譚楚平* （. 廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院兒科，廣東江門 5900；. 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科中心，廣東廣州 500）

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)技術(shù)設(shè)備和早產(chǎn)兒治療方法的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率得到顯著提高[1-2]。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育過(guò)程中的相關(guān)疾病，需要及早發(fā)現(xiàn)和治療。ROP檢查作為侵入性檢查之一，會(huì)給嬰兒帶來(lái)一系列的全身性不良反應(yīng)[3-4]。已有大量研究通過(guò)非藥物性方法降低ROP檢查帶來(lái)的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，其中包括乳頭法、襁褓法、袋鼠式護(hù)理、音樂(lè)療法、口服蔗糖、母乳喂養(yǎng)和個(gè)性化發(fā)育護(hù)理等[5-8]。本研究擬通過(guò)比較口服母乳和蔗糖緩解ROP檢查疼痛的效果，為尋找有效緩解嬰兒侵入性檢查疼痛的方法提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年1月1日至2017年12月31日入住我院和珠江醫(yī)院NICU早產(chǎn)嬰兒129例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組、蔗糖組和母乳組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體質(zhì)量≤1 500 g；(2)孕周為28～32周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有先天性畸形；(2)患有腦積水；(3)患有壞死性小腸結(jié)腸炎；(4)合并間接膽紅素血癥；(5)需要接受機(jī)械通氣；(6)需要接受鎮(zhèn)痛藥物治療。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署相關(guān)知情同意書。3組嬰兒性別、孕周和體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法

所有受檢嬰兒ROP檢查前1 h通過(guò)復(fù)方托吡卡胺眼液滴對(duì)雙眼進(jìn)行散瞳，雙眼各點(diǎn)3滴次，每次間隔5 min，至瞳孔大小約6 mm。ROP檢查前30 min進(jìn)行喂養(yǎng)和更換尿布。ROP檢查前后30 min內(nèi)對(duì)所有受檢嬰兒不進(jìn)行任何引起疼痛的操作。ROP檢查前2 min，對(duì)照組嬰兒口服1 mL蒸餾水，蔗糖組口服1 mL 33% 蔗糖，母乳組口服1 mL母乳。ROP檢查：用鹽酸奧布卡因滴眼液行局部麻醉，置入開(kāi)瞼器，先檢查右眼，再檢查左眼。檢查眼前段后，用鞏膜壓迫器、雙目間接眼底鏡檢查眼底。

表1 3組嬰兒一般資料的比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄所有受檢嬰兒ROP檢查前后5 min和檢查時(shí)的心率、氧飽和度、CRIES(crying，requires O2 for SaO2 ＜ 95%， increased vital signs, expression and sleepless)量表評(píng)分和早產(chǎn)兒疼痛量表(premature infant pain profile, PIPP)評(píng)分[9]。CRIES量表是NICU常用的嬰兒疼痛評(píng)估工具，常用于6個(gè)月及以下嬰兒，它包含了哭泣、氧飽和度、生命體征、面部表情和失眠5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。PIPP量表也是NICU評(píng)估嬰兒疼痛的工具之一，包含了孕周、行為、最高心率值、最低氧飽和度值、前額起皺、斜視和鼻翼擴(kuò)張7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，多組間比較采用方差分析和Bonferroni檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，多組間比較采用卡方分割法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組嬰兒心率和氧飽和度的比較

3組嬰兒ROP檢查前心率和氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組嬰兒ROP檢查時(shí)和檢查后心率顯著高于檢查前，氧飽和度則低于檢查前(P＜0.01)。ROP檢查時(shí)蔗糖組和母乳組嬰兒的心率均顯著低于對(duì)照組，且母乳組更低(P＜0.05)，而氧飽和度則兩組均高于對(duì)照組(P＜0.01)。ROP檢查后蔗糖組和對(duì)照組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而母乳組則顯著低于對(duì)照組和蔗糖組(P＜0.05)。此外，ROP檢查后蔗糖組和母乳組嬰兒的氧飽和度均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，而蔗糖組和母乳組則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 3組嬰兒CRIES和PIPP評(píng)分的比較

3組嬰兒ROP檢查前CRIES和PIPP評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而檢查時(shí)和檢查后的CRIES、PIPP評(píng)分均顯著高于檢查前(P＜0.01)。蔗糖組、母乳組嬰兒ROP檢查時(shí)和檢查后的CRIES、PIPP評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05或0.01)，且母乳組評(píng)分更低 (P＜0.05或0.01)。

表2 3組嬰兒心率和氧飽和度的比較 (±s)

表2 3組嬰兒心率和氧飽和度的比較 (±s)

與同組檢查前比較： a P＜0.01；與對(duì)照組比較： b P＜0.05，c P＜0.01；與蔗糖組比較： dP＜0.05

心率/(次/min) 氧飽和度/%組別n 檢查后檢查時(shí)檢查時(shí) 檢查后檢查前 檢查前對(duì)照組蔗糖組母乳組43 43 43 152.13±13.18 154.06±14.11 156.42±15.09 185.94±15.84a 169.58±14.41a 90.05±4.56a 90.32±4.33a 176.57±14.46ac 168.52±15.12a 92.59±4.85b 93.73±5.07c 168.53±14.55acd 160.71±14.62bd 94.56±4.02 94.61±3.88 94.32±4.3392.85±4.74b 94.01±4.52c

表3 3組嬰兒CRIES和PIPP評(píng)分的比較 (±s)

表3 3組嬰兒CRIES和PIPP評(píng)分的比較 (±s)

與同組檢查前比較： a P＜0.01；與對(duì)照組比較： b P＜0.05，c P＜0.01；與蔗糖組比較： d P＜0.05，eP＜0.01

CRIES評(píng)分 PIPP評(píng)分組別n檢查后檢查時(shí)檢查時(shí) 檢查后對(duì)照組蔗糖組母乳組43 43 43檢查前0.33±0.14 0.31±0.15 0.32±0.15 7.56±0.88a 1.12±0.21a 16.84±2.61a 6.35±1.05a 7.15±0.72ab 0.98±0.18ac 15.53±2.35ab 5.68±0.88ac 6.72±0.68acd 0.85±0.17ace檢查前2.21±0.53 2.23±0.61 2.25±0.5814.24±2.28acd 5.11±0.75ace

3 討論

ROP是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育過(guò)程中的相關(guān)疾病，如沒(méi)有得到及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致近視、斜視、弱視、黃斑異位、視網(wǎng)膜脫落、閉角型青光眼、瞳孔阻滯和完全性視力喪失等[10-11]。因此，美國(guó)兒科和眼科學(xué)會(huì)均提倡體質(zhì)量≤1 500 g或孕周≤32周的早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)行ROP檢查[12]。然而，盡管ROP檢查時(shí)均使用了局部麻醉藥物，但是受檢嬰兒仍需忍受劇烈的疼痛[13]。因ROP檢查過(guò)程中，需要固定嬰兒頭部，使用散瞳滴眼液、雙目間接眼底鏡、開(kāi)瞼器和鞏膜壓迫器等，導(dǎo)致嬰兒因疼痛和應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。國(guó)際循證醫(yī)學(xué)新生兒疼痛組已把ROP檢查列入NICU疼痛操作之一[14]。嬰兒平均心率和氧飽和度是評(píng)估嬰兒疼痛的常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，ROP檢查時(shí)3組嬰兒的心率顯著提高，而氧飽和度則顯著降低，與Laws等[15]研究結(jié)果相符。此外，3組嬰兒ROP檢查時(shí)、檢查后的CRIES和PIPP評(píng)分均顯著高于檢查前，說(shuō)明ROP檢查時(shí)盡管使用了局部麻醉藥物，但長(zhǎng)時(shí)間的侵入性操作仍然會(huì)給嬰兒帶來(lái)較持久的劇烈疼痛。

蔗糖和母乳均是可有效降低嬰兒疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的非藥物性方法。蔗糖溶液屬于甜味劑，口服后可激活促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的生成和釋放。痛覺(jué)傳入神經(jīng)末梢后，內(nèi)源性阿片肽作為神經(jīng)調(diào)質(zhì)與阿片受體結(jié)合，抑制腺苷酸氧化酶活性，減少突出前膜神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減弱痛覺(jué)信號(hào)傳遞，最終產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16]。 Gal等[17-18]認(rèn)為口服蔗糖可緩解早產(chǎn)兒ROP檢查時(shí)的疼痛反應(yīng)，且重復(fù)口服蔗糖則可顯著降低嬰兒ROP檢查時(shí)PIPP評(píng)分。本研究發(fā)現(xiàn)，蔗糖組與對(duì)照組比較，可顯著降低嬰兒ROP檢查時(shí)的心率、CRIES和PIPP評(píng)分，并提高氧飽和度，與上述研究結(jié)果相符。然而，Grabska等[19]發(fā)現(xiàn)單次服用蔗糖后嬰兒ROP檢查時(shí)的心率、呼吸頻率、血壓和PIPP評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Olsson等[20]比較ROP檢查時(shí)嬰兒口服葡萄糖和無(wú)菌純凈水的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)兩組嬰兒心率變化、哭泣時(shí)間和PIPP評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。上述研究結(jié)果的差異可能與蔗糖溶液濃度和服用次數(shù)有關(guān)。

母乳喂養(yǎng)天然安全，費(fèi)用低廉，鎮(zhèn)痛效果卻顯著。因母乳里含有高濃度的色氨酸，它是褪黑素和5-羥色胺的前體，而褪黑素可通過(guò)提高β-內(nèi)啡肽濃度起鎮(zhèn)痛作用。5-羥色胺是通過(guò)色氨酸合成而來(lái)的神經(jīng)遞質(zhì)，可對(duì)認(rèn)知能力、注意力、情感、疼痛、睡眠和覺(jué)醒進(jìn)行調(diào)節(jié)[21]。此外，母乳含有豐富的脂質(zhì)和蛋白，口味適合嬰兒，且可抑制疼痛纖維和脊髓之間的信號(hào)傳遞，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于阿片類藥物。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是通過(guò)乳頭還是奶瓶喂養(yǎng)，母乳均可有效緩解嬰兒疼痛[22]。然而，母乳在減輕嬰兒ROP檢查時(shí)疼痛的相關(guān)研究較少。Rosali等[13]發(fā)現(xiàn)母乳可有效降低早產(chǎn)嬰兒ROP檢查時(shí)的PIPP評(píng)分。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，母乳組與對(duì)照組比較，可顯著降低嬰兒ROP檢查時(shí)和檢查后的心率、CRIES和PIPP評(píng)分，提高氧飽和度，與上述研究結(jié)果相符。但是母乳組和蔗糖組嬰兒的氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能由于疼痛對(duì)氧飽和度影響的程度低于心率有關(guān)。綜上所述，口服母乳較蔗糖更能緩解早產(chǎn)兒ROP檢查時(shí)的疼痛，值得在臨床上推廣。