盆底康復干預對壓力性尿失禁產婦膀胱頸活動度和尿道旋轉角度的影響

蘭 俊，鐘文彬，張雙好 （廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞 523000）

壓力性尿失禁是指客觀存在、不可控的漏尿現象，直接影響患者的正常生活及社會活動，導致患者的生活質量明顯下降[1-2]。分娩是造成壓力性尿失禁的重要原因之一，且分娩方式可能影響尿失禁的發生[3-4]。為探究這一問題，本文分析了自然分娩和剖宮產產婦的尿失禁情況，并探討盆底康復干預對產婦膀胱頸活動度、尿道旋轉角度的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月-2017年4月在我院自然分娩或剖宮產分娩的產婦各100例。納入標準：(1)產婦臨床資料完整，可隨訪；(2)為單胎、足月妊娠，無產科合并癥或產科并發癥，產后惡露排除干凈；(3)對本研究知情同意，可配合醫師指導完成各項調查、檢測與鍛煉。排除標準：(1)有盆腔手術病史；(2)有泌尿系感染或陰道炎；(3)多胎妊娠、早產或延遲妊娠； (4)產后8周內失訪；(5)有壓力性尿失禁病史。自然分娩組：產婦年齡21～38歲，平均(27.5±2.3)歲；初產婦63例，經產婦37例。剖宮產組：產婦年齡22～37歲，平均(27.4±2.5)歲；初產婦61例，經產婦39例。兩組產婦上述情況的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

以問卷調查方式，統計兩組產婦壓力性尿失禁發生情況。壓力性尿失禁判斷標準[5]：在大笑、噴嚏及體育鍛煉如體操、跑步、走路、舉重或彎腰俯身時發生過一次漏尿，即可判定為壓力性尿失禁。

在產后6周采用超聲測量兩組產婦Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度[6]。檢測儀器：GE Voluson730 Prov彩色多普勒超聲診斷儀，三維探頭、陰道探頭頻率分別為3.5～5 MHz、5～7 MHz。患者先對膀胱適度充盈，便于顯示近端尿道與膀胱頸。患者取截石位，在陰道口、會陰部尿道外口放置探頭，探頭手柄軸線平行于人體縱軸，實施二維成像，在Valsalva動作時，于矢狀切面下對患者恥骨聯合、尿道、膀胱頸、膀胱等部位加以顯示，對膀胱頸活動度、尿道旋轉角度進行測量。

產后6周從自然分娩、剖宮產產婦中各選取50名，開展早期盆底電刺激-生物反饋-盆底肌鍛煉等綜合干預，時間為2周。(1) 盆底電刺激：將Phenix治療儀陰式探頭插入，電激頻率初始為8 Hz，之后逐步增加至80 Hz，脈寬保持20～740 μs。設置電流大小為患者肌肉可強力收縮且不疼痛，或盆底肌肉有跳動感且不疼痛為宜。每周1～2次，每次10～15 min。(2) 生物反饋：借助Phenix治療儀，根據會陰肌力、電位值及疲勞度，借助壓力曲線、肌電圖或其他形式，轉變肌肉活動信息為視覺信號或聽覺信號，向患者反饋，患者按照上述信號展開訓練，主要訓練方式為場景反射、A3反射、膀胱生物反饋及肌肉生物反饋等。每周1～2次，每次10～15 min。(3)盆底肌鍛煉：即Kegel鍛煉，主要包括喚醒肌肉知覺、提升肌肉收縮能力、盆底肌肉訓練、模擬腹壓增加時訓練，每天進行150次(分3～4個時段)，每次持續2 s。綜合干預2周后再測量Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度。

1.3 統計學處理

用SPSS20.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 壓力性尿失禁

自然分娩組、剖宮產組分別有29例、4例出現壓力性尿失禁，壓力性尿失禁發生率分別為29.0%和4.0%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=22.682，P＜0.01)。

2.2 Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度

自然分娩產婦產后6周的膀胱頸活動度和尿道旋轉角度均明顯大于剖宮產者(P＜0.01)，見表1。

表1 產婦分娩后Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度 (±s)

表1 產婦分娩后Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度 (±s)

兩組比較均P＜0.01

組別自然分娩組剖宮產組尿道旋轉角度/度52.37±11.28 25.42±6.87 n 100 100膀胱頸活動度/cm 1.32±0.29 0.71±0.18

2.3 盆底康復干預對產婦膀胱頸活動度和尿道旋轉角度的影響

盆底康復干預后，兩組產婦的膀胱頸活動度和尿道旋轉角度均較康復干預前明顯減小(均P＜0.01)，詳見表2。

3 討論

妊娠與分娩目前被廣泛認為是壓力性尿失禁的獨立危險因素，可導致部分女性出現一過性尿失禁。分娩過程產婦陰部神經、盆底肌肉與韌帶均會受到損傷，這是發生壓力性尿失禁的重要病理學基礎。壓力性尿失禁屬于常見盆底功能障礙性疾病，產后發生率為16%～34%[7]。現階段，壓力性尿失禁已發展為對產婦身心健康有重要威脅的一種慢性疾病[8]，且對女性的正常生活、工作有嚴重影響。對于壓力性尿失禁應仔細分析發生原因，注意預防、加強針對性治療[9]。

表2 盆底康復干預后膀胱頸活動度、尿道旋轉角度檢測結果 (±s，n=50)

表2 盆底康復干預后膀胱頸活動度、尿道旋轉角度檢測結果 (±s，n=50)

與治療前比較：aP＜0.01

組別 膀胱頸活動度/cm 尿道旋轉角度/度康復干預后康復干預后自然分娩組剖宮產組康復干預前1.31±0.26 0.70±0.19 0.74±0.16a 24.83±8.26a 0.36±0.21a康復干預前52.35±10.75 25.43±6.8919.25±6.20a

分娩方式和壓力性尿失禁之間密切相關。本研究通過分析發現，自然分娩組壓力性尿失禁發生率為29.0%，明顯高于剖宮產組的4.0%(P＜0.05)，可見與剖宮產分娩相比，自然分娩引發壓力性尿失禁的可能性更大，這與已有研究結論一致[10-12]。自然分娩過程會對盆底支持結構造成破壞，致使提肛肌功能和結構發生變化，盆底結構變得松弛；同時自然分娩造成盆底神經損傷[13]，會陰撕裂、產鉗、負壓吸引、胎兒大小等高位因素有關，分娩后盆底軟組織受損并重建，因此產婦發生遠期尿失禁的風險會明顯提高。剖宮產引發壓力性尿失禁的原因是在剖宮產手術期間，可能損傷到產婦的盆腔組織與神經，導致下尿路解剖位置發生變化，進而引發壓力性尿失禁。本研究同時發現，自然分娩產婦的膀胱頸活動度、尿道旋轉角度均明顯大于剖宮產者(P＜0.05)，可見自然分娩導致產婦膀胱頸與尿道均發生了結構與功能上的變化，導致盆底支持機構存在一定缺陷，難以抵抗腹內壓的升高，致使近端尿道、膀胱頸活動過度，這是造成尿失禁的重要原因。

壓力性尿失禁的預防及治療方法較多，主要包括鼓勵肥胖產婦減肥[14]、對慢性疾病如咳嗽、便秘等加強治療，給予盆底肌肉鍛煉及電磁刺激等。本研究從自然分娩、剖宮產分娩的產婦中各選取50例產婦，組織展開2周的盆底康復干預。

盆底肌肉鍛煉可促使盆底受損肌肉加快修復與重建，對下尿道結構的恢復有積極影響[15]。電刺激可促使盆底神經細胞興奮性大大提高，提高肌肉血液循環，促使肌細胞變得肥大，對陰部神經細胞修復有推動效果，可提高尿道括約肌收縮能力；生物反饋訓練可協助患者實現盆底肌肉的有效收縮，使得肌肉放松，促使肌肉協調性增加。通過一系列康復干預，可讓產婦掌握有效鍛煉盆底肌力的方法，改善患者尿失禁情況。本研究結果顯示，經2周的盆底康復干預后，兩組產婦的膀胱頸活動度、尿道旋轉角度均明顯減小(P＜0.01)，可見盆底康復干預有助于促進產后下尿道結構改善，從而降低尿失禁的發生。

總而言之，與剖宮產相比，自然分娩產婦產后壓力性尿失禁的發生率明顯增加，而實施盆底康復干預有助于改善產婦的產后下尿道結構。但本研究只對部分患者進行2周的盆底康復干預，而對于康復干預的時長未展開深入討論，有待進一步研究。