ADL評估聯合臨床護理路徑在減輕經皮椎體成形術后疼痛的應用

褚雪玲，劉少群，何婉珠，麥惠誠，蔡瑤芳，黃奕璇 （廣東醫科大學附屬第三醫院(佛山市順德區龍江醫院)骨科，廣東佛山 528318）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)引起的殘疾和死亡風險嚴重影響患者的身心健康和生活質量。經皮椎體成形術(PVP)是目前開展較成熟的OVCF微創治療手段，但老年人身體恢復能力差、術后疼痛容易引起心情焦慮等因素影響病情恢復[1]。臨床護理路徑(CNP)可根據OVCF患者入院時間進行制定護理日程表，減少護理缺陷，節約醫療資源，達到最佳治療效果。本研究觀察《日常基本生活活動能力量表》(ADL)評估和CNP干預手段對術后患者自理能力、疼痛感覺和病程恢復的影響，旨為OVCF患者PVP的臨床護理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1-10月行PVP治療的OVCF患者，納入標準：能配合評估，無嚴重器官功能障礙。排除標準：椎體壓縮達80%以上；骨碎片進入脊髓；凝血障礙；有嚴重器官功能障礙；合并嚴重心腦血管疾病、腫瘤不宜腰椎微創手術；不能配合評估。入選50例患者隨機分為對照組和觀察組，每組25例。對照組男12例，女13例，平均年齡(62.2±10.5) 歲，發病時間為(10.5±2.7) d。觀察組男14例，女11例，平均年齡(64.0±10.6)歲，發病時間為(7.2±2.0) d。兩組患者的性別、平均年齡及發病時間的差異均無統計學意義。兩組患者均簽署《知情同意書》，患者和家屬都能夠積極配合治療和評估，未發生因患者不配合而退出治療，也未發生醫患、醫護糾紛事件。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組行ADL評估+常規護理，觀察組行ADL評估+CNP。CNP：入院時了解每一位患者病史、藥物史和過敏史，使其正確認知病情、病程發展、檢查、治療、護理、預期療效、不良反應等，并要求其配合治療和護理開展；評估雙下肢肌力、十趾活動和大小便功能。根據評估結果指導病人了解藥物不良反應、轉移注意力緩解疼痛、建立正確排便方式、軸線翻身和踝泵運動等。采用《視覺模擬疼痛評估量表》(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評估患者疼痛特點、位置及對活動的影響。采用《日常基本生活活動能力量表》(ADL) 評估生活自理能力，滿分100分，＜20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～＜40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理。手術前評估患者手術相關知識和心理健康，指導腰圍佩戴、術后功能鍛煉、正確翻身和生活護理等，給予患者心理安慰，消除緊張情緒[2-3]。手術當天及術后持續進行VAS評估，指導患者采取藥物和非藥物方法緩解疼痛、超前鎮痛保證夜間睡眠，正確翻身；監測患者生命體征變化、麻木刺痛等過敏感覺和感覺遲鈍、傷口引流量、下肢血栓，進行營養神經藥物干預和監測，指導踝泵運動和股四頭肌鍛煉。術后1～2 d監測血紅蛋白、白細胞和體溫變化，觀察傷口感染和恢復情況，注意保持傷口清潔，每2 h改變體位一次，指導合理飲食飲水，進食粗纖維食物，餐后半小時環形按摩腹部，制定定時排便計劃。術后3～4 d進行ADL評估，根據恢復情況指導患者做力所能及的事情，自行吃飯穿衣、進行直腿抬高運動、佩戴腰圍下床活動、在醫生指導下進行5點式或3點式腰背肌功能鍛煉。出院前給予患者和家屬人體力學知識及出院康復知識指導[4]，提醒使用堅硬床墊、座椅，避免趴睡和同一姿勢久坐，制定出院功能鍛煉計劃，避免跌倒等再次傷害[5]。

1.2.2 觀察指標 對比兩組患者手術時間、住院時間，術前及術后1 d VAS評分，術前及術后3 d的ADL評分。

1.3 統計學處理

選用SPSS 22.0軟件分析數據，采用t檢驗與卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、住院時間

觀察組的平均手術時間為(60.0±2.1) min，短于對照組的(90.0±3.1) min；平均住院時間為(3.2±2.0) d，亦短于對照組的(6.5±2.7) d，兩組比較差異均有統計學意義(均P＜0.01)。

2.2 VAS、ADL評分

兩組術前VAS、ADL差異均無統計學意義(均P＞0.05)。術后觀察組的VAS和ADL評分均低于同期的對照組(P＜0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者VAS、ADL評分 (±s，n=25)

表1 兩組患者VAS、ADL評分 (±s，n=25)

與對照組比較：aP＜0.01

組別 VAS評分 ADL評分對照組觀察組術前6.04±1.02 6.08±0.95術后1 d 5.28±0.74術后3 d 36.32±5.44 3.92±0.86a入院時14.96±2.91 15.40±2.8651.08±6.16a

3 討論

OVCF臨床表現復雜多變，盡早開展對癥ADL評估非常必要。隨著我國社會經濟的發展，老齡化正逐漸加劇，骨質疏松癥成為一個嚴重困擾老年人的社會問題，由于骨量減少、脆性增加和強度降低，極易發生骨折，OVGF為最常見的骨質疏松性骨折。ADL評估量表客觀具體，分類明確細致，采用詢問和評分相結合，在診斷和護理中簡單易行。臨床上，ADL評估結果可有效彌補醫生和護理人員人為主觀判斷的偏差，其結合和醫學影像學檢查結果，能更針對性的診斷、制定治療方案和護理措施。在本研究中，我們及早開展ADL評估和疼痛指數評分，盡快根據患者病情制定針對性治療和護理，并向患者家屬耐心細致的講解病情、疾病發展和護理要點，盡量爭取患者和家屬的配合，治療1天后患者的疼痛指數和等級即有明顯好轉。由于患者和家屬都得到專業的護理康復指導，他們在術后積極配合護理人員的工作，能夠主動正確運動和訓練，康復效率大幅提高，住院時間顯著縮短。

OVGF患者骨愈合緩慢，外科治療后極易復發，致殘率較高，患者愈后生活質量差。該病常見治療方法有保守治療、外科手術治療和微創手術治療。保守治療有一定效果，但無法糾正椎體損傷。老年人體質衰退，機體恢復能力差，骨愈合過程緩慢，加之骨質疏松固定困難，且外科手術創傷較大，臨床療效隨年齡增大而降低。早期行微創手術是OVGF的最佳治療方法，PVP是目前開展較成熟的微創治療方案。研究表明，椎體骨皮質破損是引起PVP治療骨水泥滲漏的高危因素，在術后當天的臨床護理中需特別注意[1,5-6]。CNP是以患者為中心，為患者實施整體護理，讓護理人員、患者和患者家屬也參與到臨床工作中，并對臨床患者施行入院到出院以及出院后的系統、動態、連續而有針對性的健康教育，把臨床治療、護理工作和康復治療進一步延伸到出院后的日常生活中。因此，制定以住院時間為軸線的CNP，具體表格化每天的臨床護理任務，對及早發現骨水泥滲漏等并發癥有顯著作用。

這種方式一方面通過詳細規范和標準化的布置和記錄，減少護理人員的遺漏，提高工作精準度；便于及時發現并糾正異常，提高護理工作效率和預見性。CNP模式中，護理工作不再是被動配合臨床工作，而是臨床工作的有效配合，并把康復治療理念貫穿其中，加強醫院不同部門的協作。

其次，CNP模式還多元化地將患者引入治療和護理中。通過護理人員與患者和家屬的有效溝通，可讓患者掌握治療注意事項、并發癥的預防和康復鍛煉的方法，補充患者和家屬的知識缺陷，使其主動參與到治療和護理工作中，成為護理的補充，從多方面最大限度地促進患者康復[5-6]。同時，CNP模式和出院后的延續護理都有利于護理人員及時發現并有效緩解患者和家屬的焦慮心情，縮小病患及家屬與醫護人員的信息不對稱，對于減少護患矛盾也大有益處[7]。本研究中，觀察組患者ADL評估得分40分以上，康復治療的效益較對照組也更大，愈后生活質量有極大提高。

本研究中，CNP觀察組患者的疼痛評估、自理能力都有顯著改善，最終縮短住院時間，改善患者愈后，減輕患者負擔，表明ADL評價+CNP是一種值得推廣的護理模式。