非球面人工晶狀體囊袋內植入術后穩定性變化的對比研究

寧遠，王靜，張勁松

（中國醫科大學附屬第四醫院眼科，沈陽 110005）

目前，白內障手術早已從復明手術發展為屈光手術，人工晶狀體 （intraocular lens，IOL） 囊袋內植入（非睫狀溝植入） 率越來越高。IOL囊袋內植入術后的傾斜與偏心不可避免［1］。白內障術后最常見的并發癥是IOL位置異常，而襻的非對稱性固定方式是導致IOL位置異常的最常見原因，發生率為7%～40%［2］。IOL穩定性的下降可能導致患者術后出現眩光、單眼復視、視物暈輪等不適癥狀。IOL的偏心量和傾斜度是IOL穩定性的主要指標，當IOL偏心量＞0.8 mm，傾斜度＞10°時，非球面IOL的視覺質量會明顯下降，下降幅度甚至大于球面IOL［3］。即使是IOL植入術后視力良好的患者，其IOL也可能有傾斜和偏心［4］。IOL植入術后的偏心量和傾斜度對患者的視覺質量起著重要作用。不同類型的非球面IOL在光學部材料、襻設計、與組織的生物相容性等方面不同，囊袋內植入術后的偏心量和傾斜度也會有不同。本研究擬比較非球面IOL囊袋內植入術后不同時期的穩定性變化，旨在探討非球面IOL不同的設計類型對其囊袋內植入術后的眼內穩定性的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2016年6月至2017年10月期間植入不同類型非球面IOL的年齡相關性白內障患者。納入標準：術中未發生后囊膜破裂；IOL囊袋內植入；術后未發生IOL囊膜夾持等并發癥；術后未發生囊膜過度纖維化及前囊膜皺縮綜合征；無其他眼部疾病，如葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網膜疾病等；既往無內眼手術史；術后瞳孔正位；積極隨訪者。納入研究的患者共120例 （120只眼），術前隨機分配植入4種不同類型的非球面IOL，各組患者在性別、年齡、眼軸及眼別方面均無統計學差異 （P均＞0.05） 。所有患者均行白內障超聲乳化吸除聯合IOL囊袋內植入術，均由同一術者行3.0 mm透明角膜切口，并由同一檢查者測量其術后1周、1個月、3個月時IOL在囊袋內的偏心量和傾斜度。

1.2 方法

1.2.1 IOL選擇：4種非球面IOL分別為一片式四襻親水丙烯酸酯IOL （Akreos AO，31只眼，美國博士倫公司）；一片式平板丙烯酸酯IOL （Acri.smart 36A，30只眼，德國蔡司公司）；一片式雙襻丙烯酸酯IOL（IQ，29只眼，美國Alcon公司）；三片式雙襻硅凝膠混合物KS-AiN IOL （30只眼，日本佳能STAAR公司） 。見表1。

1.2.2 IOL偏心量和傾斜度的測量：采用Scheimp-flug成像法［5］，使用Pentacam測量儀對非球面IOL偏心量與傾斜度進行測量。檢查前，所有患者均散瞳至7 mm （使用1%復方托吡卡胺滴眼液），單眼注視Pentacam測量儀內中心視標，Scheimpflug攝像機采集眼前節360°50個方位的掃描圖像，選取每只眼掃描所得圖像中0°、45°、90°、135°圖像，使用Image-pro plus6.0版專業圖像分析軟件對這4張圖像進行分析，采用最佳擬合的方法分別勾畫出IOL前后表面所在的圓，IOL的水平軸即是兩圓交點所在的直線 （L1），L1和兩圓心的連線垂直，即垂直于IOL的光學軸，相交點為L1的中點。因此，IOL中心即是根據下方的點坐標確定的L1的中點 （Pl） 。同理，用最佳擬合法確定虹膜平面所在的直線L2，而瞳孔中心即是L2的中點 （P2） 。其中瞳孔軸是通過瞳孔中心與虹膜平面垂直的線。根據幾何原理：IOL光學軸、瞳孔軸分別與L1及L2相垂直，故L1與L2的夾角就等于IOL光學軸與瞳孔軸的夾角，即IOL的傾斜度。IOL的中心到瞳孔軸的垂直距離是IOL偏心量，近似為IOL中心P1與瞳孔中心P2的橫坐標之差。對以上的角度和距離使用Image-pro plus6.0不同功能模式進行測算并記錄。見圖1。

表1 4種非球面IOL的特點Tab.1 Characteristics of different types of aspherical IOL

1.3 統計學分析

選取4張圖像中偏心量或傾斜度的最大值作為IOL的偏心量或傾斜度的最終結果。采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，對各組數據進行方差齊性檢驗和正態性檢驗，滿足方差齊性和正態分布的行單因素方差分析；不滿足方差齊性和正態分布的行非參數Kruskal-Wallis檢驗。P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

圖1 Scheimpflug圖像分析圖Fig.1 Scheimpflug image analysis

2 結果

2.1 術后1周內不同類型非球面IOL的偏心量和傾斜度的比較

術后1周內，4組IOL平均偏心量由小到大依次為AO、36A、IQ、KS-AiN，差異有統計學意義 （P ＜0.01）；平均傾斜度由小到大依次為36A、AO、IQ、KSAiN，差異有統計學意義 （P ＜ 0.01），見表2。

2.2 術后不同時期同種非球面IOL的偏心量和傾斜度的比較

表2 術后1周各組非球面IOL的偏心量和傾斜度Tab.2 Decentration and tilt of aspheric IOL in each group at 1 week after operation

術后1周、1個月和3個月，各組相同時期平均偏心量及平均傾斜度組內差異均有統計學意義 （均P ＜0.05） 。見表3。

術后1周、1個月和3個月，各組IOL的平均偏心量和平均傾斜度均出現遞增趨勢。見圖2。

術后1周和3個月比較，各組IOL的平均偏心量增幅由大到小依次為AO （0.011 mm） 、36A （0.017 mm） 、IQ （0.021 mm） 、KS-AiN （0.050 mm）；各組IOL的平均傾斜度增幅由大到小依次為AO （0.051°） 、36A （0.062°） 、IQ （0.280°） 、KS-AiN （0.650°） 。

3 討論

隨著白內障超聲乳化聯合IOL囊袋內植入術技術不斷改進，患者對術后視覺質量的要求也越來越高。由IOL的偏心與傾斜所導致的視物暈輪及眩光等癥狀越來越受到重視。IOL的偏心與傾斜可引起高階的彗差，從而造成術后的斜向散光與近視漂移，難以通過配鏡矯正［6-8］。具有非球面設計的IOL在相對于人眼視軸無傾斜和偏心的理想情況下植入人眼，可以明顯改善人眼的視功能，具有良好的光學性能和應用前景。但如果眼內IOL偏心和傾斜較大，相應的彗差會導致植入非球面IOL的人眼系統的光學傳遞函數低于傳統的球面IOL系統，尤其在高頻部分［9］。因此掌握具有不同設計特點的非球面IOL在不同時期的傾斜和偏心的變化，對非球面IOL的設計和個性化選擇具有實際指導意義。

表3 術后不同時期各組非球面IOL的偏心量和傾斜度Tab.3 Decentration and tilt of aspheric IOL in each group in different periods after operation

圖2 術后1周、1個月和3個月各組IOL平均偏心量和平均傾斜度的變化Fig.2 Changes of mean decentration and mean tilt of IOL in each group from 1 week to 3 months after operation

IOL的不對稱睫狀溝植入、IOL直徑與囊袋直徑不一致以及囊袋撕裂等是導致IOL發生傾斜和偏心的主要因素［3］。因此，本研究中術者均采用連續環形撕囊技術，其優點是減少晶狀體囊膜放射狀撕裂的發生、持久保持IOL處于最佳的囊袋中心位置，從而降低IOL傾斜和偏心的程度。納入本研究的患者均為單純的年齡相關性白內障，排除了由其他眼部疾病或后囊膜破裂等可能影響晶狀體懸韌帶功能的異常情況，從而盡可能地減少了除IOL自身以外影響IOL傾斜和偏心的其他因素。另外，手術中徹底清除晶狀體上皮細胞及皮質，以防止殘余晶狀體上皮細胞增生及過度纖維瘢痕化，導致術后機化囊袋收縮使IOL襻或光學部出現異位的情況。

在IOL囊袋內植入后，囊袋即開始皺縮，通常大約持續2～3個月，最終使IOL完全固定［10］。IOL囊袋內植入后的第一周內，由于其本身還沒有緊密連接固定于周邊的晶狀體囊膜，因此來自囊袋皺縮和人眼調節時囊膜形變所形成的壓力將對IOL在囊袋內的穩定性產生明顯影響，而這種外來壓力的影響是非對稱性的［11］。因此，對于這種壓力所致IOL的偏心和傾斜程度，不同設計類型的IOL也會有所不同。本研究中，雖然各組IOL的偏心量和傾斜度在術后1周內均有差異，但其中AO組與36A組的偏心量、傾斜度最小，且最為接近，IQ組中等大小，KS-AiN組最大。分析原因可能有以下幾點：（1） 本研究中的一片式IOL軟性襻為丙烯酸酯，其可壓縮性大，來自人眼調節和囊袋皺縮時所形成的囊膜形變壓力主要作用于IOL的襻上，分散了對IOL光學部的作用，因此產生的傾斜和偏心較?。欢絀OL硬性襻為聚酰亞胺材料，其可壓縮性小，不易壓縮，更容易將囊膜形變壓力傳導至光學部，從而引起光學部的移動，產生較大的傾斜和偏心［12］； （2） 多襻支撐的IOL較雙襻支撐的IOL支撐襻多，一點受力后能夠更好地向其余各點分散壓力，從而能更多地減少偏心和傾斜的程度； （3） AO組與36A組的偏心量和傾斜度最為接近，可能是由于多襻支撐IOL的四襻支撐與平板IOL的四角支撐在設計上最為接近。

本研究對各組IOL分別進行了術后1周、1個月、3個月的偏心量和傾斜度的比較，結果發現，隨著時間的推移，各組IOL的偏心量和傾斜度均有不同程度的增大，差異均有統計學意義 （均P ＜ 0.01）。其中，AO組與36A組的偏心量和傾斜度增幅最小，IQ組的增幅中等大小，KS-AiN組的增幅最大，分析其原因可能與IOL的囊膜吸附性有關，丙烯酸酯材質的IOL囊膜吸附性要強于硅凝膠材質的IOL，與囊膜的粘連程度也比硅凝膠材質的IOL更加緊密。因此，隨著時間的推移，在囊膜持續皺縮的壓力下，硅凝膠材質的IOL偏心和傾斜程度的變化更為明顯。

綜上所述，不同類型非球面IOL囊袋內植入術后偏心量和傾斜度均存在差異，比較4種IOL囊袋內穩定性，一片式IOL優于三片式IOL，多襻支撐IOL優于雙襻支撐IOL，丙烯酸酯材料IOL優于硅凝膠材料IOL。IOL的偏心和傾斜會引起相應的慧差改變，從而導致人眼視覺質量的下降，而IOL的偏心和傾斜與慧差的相關性有待進一步的研究。