營養支持對合并營養風險肝癌手術患者康復效果的影響

曾艷霞 袁群芳 程秋霞 周穎

由于肝臟是人體重要的消化器官之一，在多種營養物質(如蛋白質、糖、維生素及脂肪)的代謝過程中具有重要作用，原發性肝細胞癌(HCC)患者多存在營養不良、代謝功能障礙等疾病[1, 2]。既往研究已證實，營養不良與肝臟切除術之間具有一定的相關性，是導致患者圍術期并發癥發生和死亡的危險因素之一[3, 4]。因此，HCC肝切除術患者術前給予積極的營養支持對改善其營養狀態和免疫功能，降低術后并發癥發生率，改善臨床結論具有重要意義。本研究對存在營養風險的HCC肝切除術患者進行術前營養支持，觀察其對患者術后免疫狀況、營養及胃腸功能的影響，旨在為臨床合理開展營養支持治療提供科學依據。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2016年3月至2018年3月收治的108例存在營養風險的HCC肝切除術患者為研究對象。HCC經血清學、影像學和術后病理學明確診斷；均行肝切除術治療；營養風險篩查2002(NRS2002)評分≥3分；術前殘余肝功能Child評分A或B級；預計生存期 >3個月；無轉移。排除標準：短期內疾病快速進展者；其他原因不能接受手術或營養支持治療者；術前無法經口進食；無法耐受圍術期營養支持治療；術中發生大出血等嚴重并發癥者；合并其他惡性腫瘤者。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組54例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究中研究對象簽署知情同意書，且經我院倫理委員會批準。

二、 治療方法

觀察組組患者采用術前營養支持治療，對照組采用傳統治療。術前，兩組均進行保護肝臟治療，保持低脂飲食，觀察組在此基礎上每日經口或者鼻胃管加用腸內營養混懸液(能全力，紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20010284)1 000 mL，連續治療7～10 d。兩組均采用開腹肝臟切除術治療，手術過程由同一團隊完成。術后24 h開始予腸內營養支持治療，采用腸內營養泵于鼻空腸營養管中滴注腸內營養混懸液，滴注速度從20 mL/h逐漸上升至100 mL/h，16～20 h內滴注完畢，術后1 d給半量，不足的電解質、水由外周靜脈提供，不足的能量經5%葡萄糖注射液提供，適量補充維生素、微量元素及電解質，療程為7 d。

三、 觀察指標

記錄術前，術后肝功能指標，采用ELISA法檢測血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)和C反應蛋白(CRP)(上海酶聯生物科技有限公司)，采用ELISA法檢測血總膽紅素(TBIL)(上海酶聯生物科技有限公司)，儀器為iChem-530全自動生化分析儀。記錄患者術后首次排氣時間、排便時間、進食時間、術后住院時間、總住院時間及術后7 d康復體力評分(convalescence and recovery evaluation，CARE)。

四、 統計分析

結 果

一、實驗室指標

術前、術后3 d和術后7 d，兩組ALB、TBil和TRF比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后7d，觀察組CRP顯著低于對照組(P<0.05)，而PAB顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組術前、術后個實驗室檢測指標比較

注：①與對照組相比，P<0.05

二、術后并發癥發生情況

觀察組腹腔積液6例、胸腔積液2例、手術部位感染5例、呼吸道感染1例，并發癥發生率為25.9%；對照組腹腔出血1例、腹腔積液12例、胸腔積液3例、手術部位感染7例、膽汁漏1例、肝功能不全1例、泌尿感染2例，并發癥發生率為50.0%。兩組比較差異有統計學意義(P>0.05)。

討 論

由于HCC患者營養物質的攝取不足和能量消耗增加，常伴有不同程度的營養不良，而術前營養不良被證實是增加圍手術期死亡率和術后感染發生率的重要原因之一，需要及時予以糾正[4]。目前，尚沒有證據支持營養支持可促進腫瘤的生長，但多數文獻研究表明術前營養支持對于減少術后并發癥，提高對手術的耐受能力有重要價值[5]。營養風險篩查(NRS)將有助于降低術后并發癥的發生率。

營養支持可被分為補充、支持和治療3個部分，營養支持的介入時間與改善患者結局有關，目前營養支持方式包括腸內營養(EN)和腸外營養(PN)兩種方式[10, 11]。對于HCC患者行何種營養支持途徑目前尚無統一意見。本研究對HCC患者術前進行腸內營養支持，這是由于之前多數文獻報道支持對肝切術患者予以早期腸內營養是安全有效的營養支持方式。本研究結果顯示，觀察組術后7 d CRP、AST和ALT顯著低于對照組，而PAB顯著高于對照組。ALT、AST在肝臟手術后肝功能評估中被廣泛應用，其水平受手術時間、肝臟切除范圍、血流阻斷以及肝臟翻動等多種因素影響[6]。PAB可反映術后蛋白合成能力，CRP可反映患者的應激狀態[7]。因此，不難看出，術前營養支持能加快HCC肝切除患者術后肝臟功能的恢復，減輕患者手術應激反應水平。目前尚沒有足夠證據表明腸內營養支持可改善HCC患者的臨床結局，但可以肯定的是早期腸內營養支具有潛在益處[8]。Chen等[9]研究表明，存在營養風險的肝切除術患者經早期腸內營養支治療后，可有效減輕肝損傷，改善患者手術前后營養狀態，加快肝功能恢復，降低并發癥發生率，加速患者康復，這與本研究結果一致。

本研究結果表明存在營養風險的肝切除術HCC患者經術前營養支持治療后，胃腸道功能恢復加快，住院時間縮短，有助于患者的術后康復。同時，本研究中觀察組術后并發癥發生率更低。筆者考慮這是由于存在營養風險的HCC患者，心肺功能本身易受影響，再加上手術時間相對長、全麻氣管插管和手術創傷等因素，術后易發生呼感染、切口感染和腹腔積液等并發癥，而早期腸內營養支可顯著改善患者的營養狀況，提高其免疫力，從而降低并發癥的發生率，改善術后胃腸道功能[10]。

綜上所述，術前營養支持有利于存在營養風險的HCC患者術后肝臟功能和胃腸道功能的恢復，減輕患者手術應激反應水平，降低并發癥的發生率，縮短住院時間。但鑒于本研究樣本數量有限，且未進行長期隨訪，該研究結論尚需進一步驗證分析。