桂枝茯苓湯加減治療瘀血型痤瘡的臨床觀察

溫偉倫,吳艷華,蔡蘭花

(暨南大學醫學院第四附屬醫院/廣州市紅十字會醫院,廣東 廣州510220)

痤瘡俗稱“青春痘”,是一種常見的發生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,發病率高達70%～87%[1]。痤瘡好發于頭面部、胸背部等皮脂腺發達的部位,表現為粉刺、丘疹、膿皰等皮損,最終形成瘢痕,對青少年,特別是女性的美觀造成一定的影響,甚至使患者產生心理壓力。痤瘡的發病與高雄激素水平、皮膚內細菌、螨蟲感染、情緒、飲食等因素相關。中醫認為痤瘡病機主要與肺熱、痰瘀凝結、肺胃濕熱、沖任失調及血瘀等有關[2]。目前臨床治療主要應用抗生素、激素類、異維A酸類、理療等,通常能取得較好的療效,但對于由多囊卵巢綜合征等引起的瘀血型痤瘡治療有一定的困難。筆者運用經方桂枝茯苓丸加減治療瘀血型痤瘡患者45例,取得滿意的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2018年3月在廣州市紅十字會醫院皮膚科診斷為瘀血型痤瘡的患者90例,按隨機數字表法分為治療組和對照組,每組45例。治療組男5例,女40例;平均年齡(26.34±10.45)歲;平均病程(25.46±5.74)個月。對照組男7例,女38例;平均年齡(25.76±9.83)歲;平均病程(23.74±6.38)個月。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 根據《中國痤瘡治療指南(討論稿)》制定的重度痤瘡診斷標準：皮損有粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫或瘢痕[3]。

(2)中醫診斷標準 根據黃煌教授擬定的標準：痤瘡色暗紅、瘡體飽滿有結節、瘢痕久不消褪。伴有以下癥狀：①面癥：面色潮紅或暗紅,皮膚粗糙,眼圈發黑,鼻部毛細血管擴張,唇暗紅,舌質紫暗,舌底靜脈怒張;②腿癥：下肢皮膚干燥有鱗屑,皮膚色暗,小腿易抽筋,或靜脈曲張,小腿發涼,易生凍瘡,足底龜裂或有雞眼;③腹癥：腹部臍兩側尤以左下腹充實,腹硬伴有壓痛,易見腰腿痛、痔瘡、闌尾炎、盆腔炎、前列腺肥大等病變,頭痛失眠,煩躁易怒,記憶力減退,思維遲鈍,易便秘等[4]。

1.3 納入標準 符合上述痤瘡診斷標準;性別不限;年齡18～40歲。

1.4 排除標準 3個月內備孕、妊娠及哺乳期女性;過敏體質或對本研究所用藥物過敏者;近1個月內應用過其他治療痤瘡的方法,如口服或外用異維A酸、抗生素、光療等;不能配合研究者;既往有嚴重的心肺腦等內科疾病、精神疾病者。

1.5 剔除標準 治療期間發生藥物不良反應者;自動要求退出治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予異維A酸軟膠囊(上海信誼延安藥業有限公司,國藥準字H10930210)治療,按照0.5 mg/(kg·d)口服給藥,每日2次。治療8周。

2.2 治療組 給予桂枝茯苓丸加減治療,采用《金匱要略》原方配伍比例,5味藥各取等份,即桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍各15 g。再根據患者兼證加減,如瘀血阻滯嚴重,表現為面部痤瘡顏色深暗或月經量少者,加丹參、川芎;陽明熱盛,大便干結或痤瘡有白色膿頭者,加大黃;太陽陽明郁熱,痤瘡見于項背部嚴重者,加葛根湯;腰痛者,可加牛膝。水煎服,每日1劑,分早晚兩次飯后溫服,每次200 mL。治療8周。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 采用臨床癥狀積分評定療效。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定臨床癥狀體征評分量表,依據患者粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫、瘢痕的數量、大小、部位、質地、顏色等方面進行評分。①粉刺、炎性丘疹數量：少而可數為1分,介于二者之間為2分,密不可數為3分;②膿皰、結節、囊腫、瘢痕數量：1～3個為2分,4～6個為4分,6個以上及聚集成片狀為6分;③最大皮損大小：小于0.5 c m×0.5 c m為2分,介于二者之間為4分,超過1 c m×1 c m為6分;④皮損所在部位：面、頸、背僅1個部位可見為2分,2個部位為4分,3個部位均可見為6分;⑤皮損質地：質地柔軟為1分,介于兩者之間為2分,觸之堅硬為3分;⑥皮損顏色：暗紅為2分,鮮紅為3分。療效指數＝(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%。痊愈：療效指數＞90%,顯效：療效指數50%～89%,有效：療效指數為20%～49%,無效：療效指數低于20%。總有效＝痊愈＋顯效。

3.2 統計學方法 臨床所收集的病例資料及時輸入計算機,建立相應數據庫,利用Excel軟件(版本15.27)進行數據管理。應用SPSS 24.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差±s)表示,采用t檢驗;計數資料用例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為84.44%,顯著高于對照組的60.00%,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組瘀血型痤瘡患者臨床療效比較(例)

(2)臨床癥狀評分比較 治療前,兩組患者臨床癥狀評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。治療后,兩組患者臨床癥狀評分較治療前顯著降低(P＜0.01),且治療組患者臨床癥狀評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組瘀血型痤瘡患者臨床癥狀評分比較(分±s)

表2 兩組瘀血型痤瘡患者臨床癥狀評分比較(分±s)

注：與本組治療前比較,△△P＜0.01;與對照組治療后比較,▲▲P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后治療組 45 22.47±4.27 3.56±2.72△△▲▲對照組 45 23.71±5.42 7.51±3.57△△

4 討論

瘀血型痤瘡相當于痤瘡分級中的Ⅳ級,即重度痤瘡,女性患者皮損主要發生于面部,且以面頰、口周及下頜為主[6],易復發、難治療[7],嚴重影響青少年患者生活質量,患者常有焦慮、抑郁、易怒和不自信等表現[8-9]。女性發病可能與潛在的內分泌疾病(如多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤或腎上腺腫瘤)等因素相關[10]。瘀血型痤瘡表現以結節及囊腫皮損為主,顏色暗紅,亦可見膿皰,日久不愈,舌質暗或有瘀斑,脈沉澀,治以活血化瘀。西醫治療以口服異維A酸類為主,其能作用于痤瘡發病的4個關鍵病理、生理環節,即明顯減少皮脂腺分泌脂質、調節毛囊皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環境并抑制痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎并預防瘢痕的形成。但該藥不良反應較多,臨床報道較多的有皮膚、黏膜、口唇干燥,也有肌骨疼痛、高脂血癥、肝功能異常及眼部受損等,常發生于治療早期,還可引起多形性紅斑,甚至可能引起更嚴重的皮膚損害,因此,該藥用藥限制較多,兒童、肥胖癥、高血脂及肝病患者應慎用。另外,本藥推薦療程通常大于16周,停藥后易復發,療程過長,易降低患者對治療的信任度,降低療效。

清·陳士鐸《洞天奧旨》曰：“肺風瘡、齇鼻瘡,生鼻面之間,乃肺經之病也……世人不知肺經有病,或冷水洗面,使熱血凝滯,因結于面而生瘡矣。”提出“血瘀”是痤瘡的致病因素。痤瘡的發生不僅因臟腑積熱,也與肌膚受邪、腠理不開有關,經絡不暢,郁而化熱,致痤瘡久治不愈,因此治療不應單純清熱解毒,而應活血化瘀,宣透開竅。桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》,是經典的活血化瘀方,原方用于下死胎,可見活血化瘀之力強勁。方中桂枝為君藥,藥性辛溫,溫通血脈,化瘀行滯;桃仁甘苦而平,活血化瘀,助桂枝化瘀消癥為臣;牡丹皮涼血散瘀;芍藥斂陰,亦能防化瘀藥傷血;茯苓利水滲濕,健脾益胃,共為佐藥。以上5味藥同用,共奏活血化瘀、緩消癥塊之效。且本方藥性平和,組方精簡,破瘀不耗血,攻堅而不傷正。根據中醫“異病同治”理論,桂枝茯苓丸正符合瘀血型痤瘡瘀血阻滯的病機,因此,胡希恕、張兆元、李波等教授常用本法治療瘀血型痤瘡,療程較短,常為1～2個月,且取得良好的效果[11-13]。另外,也有文獻報道葛根湯聯合桂枝茯苓丸治療多囊卵巢綜合征引起的瘀血型痤瘡,可獲得滿意療效[14]。現代藥理學研究發現,桂枝茯苓丸能顯著降低血液黏度,是活血化瘀的主要機制;可直接作用于卵巢,調節性激素的分泌,促進排卵;能改善機體的病理狀態,扶正祛邪;并且能抑制組胺、5-羥色胺等導致的毛細血管通透性增高,這些都為治療痤瘡提供了依據[15]。

本研究中,治療組應用桂枝茯苓湯8周后,臨床癥狀評分較治療前明顯降低,且顯著低于應用異維A酸的對照組,總有效率也顯著高于對照組,證明桂枝茯苓丸治療瘀血型痤瘡的療效優于單純應用異維A酸,且不良反應較少,可廣泛應用于臨床。此外,中醫外治法對本病也有很好的療效,如中藥面膜、刮痧、針灸等,均取得較高的治愈率[16-18],提示充分利用中醫學優勢,內外兼治,可進一步提高療效。