益氣活血法治療氣虛血瘀型不穩定心絞痛的臨床觀察

尹俊艷,谷萬里,張梅紅,鄧福寶,郝連升

(1.山東省聊城市人民醫院,山東 聊城252000;2.山東省聊城市中醫醫院,山東 聊城252000)

不穩定型心絞痛屬中醫“胸痹”范疇,其病機為本虛標實,本虛責之于氣、血、陰、陽,標實主要涉及氣滯、血瘀、痰飲、寒凝等病理產物或因素。中醫認為心腎在生理上密切相關,病理上相互影響;胸痹之臟腑虧虛,其根本在于腎虛,而腎虛與氣滯、血瘀、痰飲、寒凝等病理產物相互作用,形成惡性循環,冠心病心絞痛患者通常多有瘀血這一主要病理產物[1]。易損斑塊的研究已經成為熱點,目前在治療上只要有急性易損斑塊,應通過強化降脂、抗凝、抗血小板等保守治療或介入治療,對患者的預后有很大改善[2]。本研究觀察益氣活血法對不穩定型心絞痛氣虛血瘀證的臨床療效,以及對易損斑塊的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年9月于聊城市人民醫院中醫科住院的60例氣虛血瘀型不穩定心絞痛患者。按隨機數字表法分為治療組和對照組,每組30例。治療組男15例,女15例;年齡35～67歲,平均(50.12±9.08)歲;病程最短3個月,最長5年,平均(32.65±11.74)個月;合并高血壓病13例,糖尿病8例,高脂血癥14例;易損斑塊18例,混合斑塊14例,穩定斑塊7例。對照組男16例,女14例;年齡36～69歲,平均(50.42±9.58)歲;病程最短3個月,最長5年,平均(32.85±10.74)個月;合并高血壓病12例,糖尿病7例,高脂血癥16例;易損斑塊17例,混合斑塊16例,穩定斑塊6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 不穩定型心絞痛的診斷標準根據《ACC/AHA不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》(2007年修訂版)中的診斷標準[3]。①臨床表現。靜息性心絞痛：心絞痛在休息時發作,并且持續時間通常超過20 min;初發性心絞痛：在1個月內新出現的心絞痛,可表現為勞力性發作與自發性發作同時存在,疼痛分級在Ⅲ級以上;惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛發作的病史,近1個月內出現心絞痛的惡化加重,發作頻率、持續時間較以往長或疼痛閾值降低(心絞痛分級至少增加Ⅰ級,或至少達到Ⅲ級)。②心電圖。不穩定型心絞痛時靜息心電圖可出現兩個或兩個以上相鄰導聯ST段下移≥0.l mV。在靜息狀態下癥狀發作時可記錄到一過性ST-T段的改變,癥狀緩解后ST段缺血改變得到改善,或者發作時倒置的T波呈假性正常化,發作后如果恢復到原倒置狀態則更具有診斷價值,提示有急性的心肌缺血的發生,并高度提示可能是嚴重冠狀動脈疾病。③實驗室檢查。心肌肌鈣蛋白T(c Tn T)輕度增高(即0.01μg/L＜c Tn T＜0.1μg/L)或正常。④易損斑塊的診斷標準[4]。較大的脂質核增大(＞40%斑塊體積);薄纖維帽(＜65μm);巨噬細胞、啟動的T淋巴細胞、肥大細胞浸潤;纖維帽中膠原成分、平滑肌細胞減少;血管正性重構;新生滋養血管;鈣化結節。

(2)中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》氣虛血瘀證診斷標準[5]：胸痛胸悶,心悸氣短,神疲乏力,面色紫暗;舌象：舌質淡紫;脈象：脈弱而澀。

1.3 納入標準 符合上述不穩定型心絞痛的診斷標準;符合上述中醫氣虛血瘀證的診斷標準;自愿參加本試驗,并簽署知情同意書;年齡35～69歲。

1.4 排除標準 有肝腎疾病、腫瘤、感染及其他風濕免疫性疾病者;經檢查證實為急性心肌梗死、重度神經官能癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛者;合并高血壓但經藥物治療后血壓仍高者、重度心臟功能不全、重度心律失常及經介入治療、冠脈搭橋術后血管完全重建者;合并肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者;哺乳、妊娠或正準備妊娠的女性;不符合納入標準,未按規定用藥,無法評定療效或資料不全等影響療效或安全性。

2 治療方法

2.1 對照組 給予拜阿司匹林(德國拜耳醫藥保健公司,國藥準字J20060028)口服,每次100 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥公司,國藥準字H20051408)口服,每次20 mg,每晚1次。安慰劑用淀粉。21 d為1個療程,療程內心絞痛發作時可以含服硝酸甘油片,共治療8個療程。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加服具有益氣活血功效的中藥。藥物組成：黃芪30 g,麥冬、當歸、紅花各15 g,五味子、赤芍、川芎各9 g,黃連片、甘草片、三七粉(沖服)各3 g。每日1劑,由聊城市人民醫院中藥房煎煮。上述藥物先浸泡1～2 h,煎煮30 min,水煎2次,過濾混合,共取汁約450 mL,每次150 mL,每日3次。21 d為1個療程,療程內心絞痛發作時可以含服硝酸甘油片,共治療8個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①分別在第1、4、8個療程末,根據積分法進行中醫證候療效評定;觀察治療前后的心電圖變化;觀察超敏C-反應蛋白(hs-CRP)改變情況;觀察治療前后320排CT心臟成像的斑塊情況。②中醫證候療效標準[6]。中醫證候采用半定量積分法計分,胸痛、胸悶、心悸、氣短,據無、輕、中、重分別記為0、3、5、7分;神疲、乏力、面色紫暗,據無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分;舌脈象根據具體情況計1～2分。可以根據療效指數評定中醫證候療效。療效指數＝(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。臨床顯效：70%≤療效指數＜90%;有效：30%≤療效指數＜70%;無效：療效指數＜30%。③心絞痛療效[3]。顯效：癥狀消失或基本消失,心絞痛發作每周不多于2次;有效：治療后心絞痛次數減少一半以上,達到改善程度;無效：癥狀無改變,或雖有減少,但未達到改善程度。④心電圖療效[3]。顯效：心電圖可恢復至正常心電圖或達到大致正常心電圖;有效：S-T段降低,經過治療后S-T段回升0.05 mV以上,但仍未能達到正常的水平,在主要的導聯上倒置的T波變淺或由平坦變直立;無效：心電圖治療前后大致相同,或者是治療后S-T段降低較前加重,T波加深或由平坦變為倒置。⑤冠狀動脈CT的療效評定。采用SEHROEDER等[7]通過測量斑塊CT值得出斑塊的性質分型,易損斑塊：CT值小于60 HU的斑塊;混合斑塊：CT值為60～129 HU的斑塊;硬斑塊：CT值大于130 HU的斑塊。

3.2 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件分析數據,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗;等級資料用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)中醫證候療效比較 治療組中醫證候療效總有效率為96.67%,顯著高于對照組的83.33%,差異有統計學意義(Z＝－2．369,P＝0．018＜0.05)。見表1。

表1 兩組氣虛血瘀型不穩定心絞痛患者中醫證候療效比較(例)

(2)心絞痛療效比較 治療組心絞痛療效總有效率為96.67%,略高于對照組的93.33%,差異無統計學意義(Z＝－1．391,P＝0．164＞0.05)。見表2。

表2 兩組氣虛血瘀型不穩定心絞痛患者心絞痛療效比較(例)

(3)心電圖療效比較 治療組心電圖療效總有效率為96.67%,顯著高于對照組的73.33%,差異有統計學意義(Z＝－2．190,P＝0．029＜0.05)。見表3。

表3 兩組氣虛血瘀型不穩定心絞痛患者心電圖療效比較(例)

(4)hs-CRP水平比較 第1、4、8個療程末,兩組hs-CRP水平均較治療前降低(P＜0.05);第1個療程末,治療組hs-CRP水平低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組氣虛血瘀型不穩定心絞痛患者超敏C-反應蛋白水平比較(mg/L,x±s)

(5)冠狀動脈成像結果比較 治療組穩定斑塊數目高于對照組(χ2＝1.890,P＝0.041＜0.05)。見表5。

表5 兩組氣虛血瘀型不穩定心絞痛患者冠狀動脈成像結果比較(個)

4 討論

心絞痛屬于胸痹范疇,《素問·臟氣法時論》曰“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內痛”;《靈樞·厥病》曰“真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死”,并探討了胸痹的病因和發病機制。《太平圣惠方》中將心痛、胸痹兩者并列,《太平圣惠方·治卒心痛諸方》中曰：“夫思慮煩多則損心,心虛故邪乘之,邪積而不去,則時害飲食,心中愊愊如滿,蘊蘊而痛,是謂之心痹。”《證治準繩·諸痛門》提出用大劑降香、桃仁、失笑散、紅花等治療死血心痛,《時方歌括》中治療心腹諸痛用丹參飲,《醫林改錯》中治療胸痹心痛用血府逐瘀湯[8]。

胸痹總屬本虛標實,辨證應先辨別虛實,分清標本,標實應該區別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同,本虛應區別陰陽氣血之不同。標實者,悶重痛輕,兼見胸脅脹滿,善太息,苔薄白而脈弦者,多屬氣滯;胸部窒悶作痛,伴唾吐痰涎,苔膩,脈弦滑或弦數者,多屬痰濁;胸痛如絞,遇寒而發,或得冷痛劇,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈細者,多屬寒凝心脈;刺痛固定不移,痛有定處,夜間多發,舌紫暗或有瘀斑,脈結代或澀,多由心脈瘀阻所致[8]。本虛者,心胸隱痛作悶,因勞累而發,伴心慌、氣短、乏力,舌淡胖嫩,邊有齒痕,脈沉細或結代者,多屬心氣不足;若絞痛兼見胸悶氣短,四肢厥冷,神疲自汗,脈沉細,則為心陽不振;隱痛時作時止,纏綿不休,動則多發,伴口干,舌淡紅而少苔,脈沉細而數,則屬氣陰兩虛。疼痛持續時間短暫,瞬息即逝者多較輕;持續時間長,反復發作者多較重;若持續數小時甚至數日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞則發,休息或服藥后能緩解者為順癥;服藥后難緩解者常為危候[9]。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多見于中老年人,而氣虛血瘀證是指因氣的推動、固攝、防御、氣化等功能減退,而對血推動無力所導致的血液運行不暢,甚至瘀阻不行的病理狀態。文獻報道,年過半百,陰氣自半,故中老年人氣虛較常見,氣虛無以行血,故可成瘀[10]。氣虛血瘀屬于虛實夾雜的病證,氣虛和血瘀同時存在,由于各種病因致使臟腑功能衰退,氣虛無以行血,血行不暢而瘀滯,如心悸、胸悶、氣短均可為氣虛之證候,而疼痛如刺多為瘀血內阻、不通則痛的表現,疼痛特點為痛如針刺,拒按不移。氣虛鼓動無力,故可出現心悸、胸悶;氣虛衛外不固,故可出現自汗,血液運行遲緩;瘀血內阻,故可出現面色晦暗青紫[11]。

本研究應用生脈散加桃紅四物湯加減,由黃芪、麥冬、五味子、三七粉、紅花、川芎、當歸、芍藥、黃連、甘草組成。本方采用益氣活血之法,同時少佐清熱解毒之劑。本方黃芪為君,因氣虛為本,故重用黃芪健脾益氣補心氣,五味子斂陰益氣,一補一斂,氣行有力;臣用麥冬、三七、川芎、白芍,麥冬養心陰,以加強黃芪功效,三七、白芍、川芎活血化瘀,君臣配伍,共奏益氣活血之效。佐以紅花活血散瘀止痛,當歸活血養血,血瘀日久可生熱,故加用黃連清熱解毒,使邪熱得散;使藥用甘草,有調和諸藥之功效。從整體看,氣隨血行,血瘀得消,從而達到益氣活血之功效。諸藥合用,有舒筋活絡、益氣養心的功效。

綜上所述,益氣活血法治療氣虛血瘀型不穩定型心絞痛,可以顯著提高臨床療效,緩解胸痛、神疲乏力等中醫臨床癥狀,降低hs-CRP水平,穩定斑塊。此外,治療組未發現明顯毒副作用,可在醫生指導下長期服用,值得臨床推廣使用。