我院中藥飲片處方專項點評及合理用藥分析※

孫彥超,孟 菲,李崢嶸,胡園園

(1.河南省駐馬店市中醫院,河南 駐馬店463000;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對,并作為患者用藥憑證的醫療文書[1]。中藥飲片處方作為處方的一種形式,同樣具有法律、技術、經濟責任,而中藥飲片處方專項點評是醫院中藥臨床藥學服務實踐活動中不可或缺的重要環節。筆者醫院是一所地市級三級甲等中醫醫院,中藥飲片在我院門急診、住院使用比例較大,中藥飲片不合理用藥情況也時常發生,因此開展中藥飲片處方專項點評對促進我院中藥飲片處方合理用藥有重大意義。筆者對2017年5月到2018年5月開具的中藥飲片處方進行專項點評,進行合理用藥回顧性分析,現將點評結果及合理用藥分析總結如下,以期探討規范醫院醫師中藥飲片用藥行為、提高飲片處方質量,促進中藥飲片合理用藥。

1 臨床資料

按照國家、省級中醫藥管理部門的要求,建立中藥飲片處方專項點評,根據門急診中藥飲片處方的抽查率不少于中藥飲片處方量的0.5%,每月點評處方絕對數不少于100張,不足100張的全部點評;病房(區)中藥飲片處方抽查率(按出院病歷數計)不少于5%,且每月點評出院病歷絕對數應不少于30份,不足30份的全部點評[2]。每月通過計算機信息輔助隨機抽取門急診中藥飲片處方100張,住院中藥飲片處方(按出院病歷數計)30份。總結2017年5月到2018年5月每月中藥飲片處方點評結果,依據《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規范》[3]《中藥處方點評》[4],針對缺少中醫證型、飲片炮制品選擇不適宜、中藥飲片與中含毒性中藥超量使用、成藥西藥聯合用藥不當、用法用量不適宜等方面進行用藥合理性分析。

2 評價結果

利用計算機信息輔助共隨機抽取中藥飲片處方(含門急診中藥飲片處方、住院中藥飲片處方,按出院病歷數計)1 560張,其中不合理處方98張,占所抽查處方的6.28%,不合理處方中,門急診中藥飲片處方74張,住院中藥飲片處方24張。不合理中藥飲片處方不合理分類詳見表1、表2。

表1 門急診中藥飲片處方不合理處方類型

表2 住院中藥飲片處方不合理處方類型

3 分析與討論

3.1 中藥飲片不合理處方主要表現為不規范處方、用藥不適宜處方 從表1可以看出,門急診中藥飲片不合理處方主要表現為不規范處方(未寫煎服方法或書寫不全、不規范,飲片調劑、煎煮等特殊要求的藥物未標注,未寫臨床診斷及中醫證型或書寫不全)、用藥不適宜(炮制品選擇不恰當,含毒性中藥飲片超劑量未注明原因或未再次簽字,理法方藥不一致);從表2看出住院中藥飲片不合理處方主要表現為不規范處方(煎服方法或書寫不全、不規范,飲片調劑、煎煮等特殊要求的藥物未標注)、用藥不適宜(炮制品選擇不恰當,含毒性中藥飲片劑量不適當、未注明原因或未再次簽字,處方存在相對禁忌未注明原因或未再次簽字,聯合用藥不恰當等)。由于我院高年資的中醫師、新入職的年輕中醫師,對中藥飲片合理用藥方面的法規、指導原則了解較少,接受中藥合理用藥規范化培訓的機會較少,處方書寫嚴格按照《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規范》等要求進行規范開具,以致中藥飲片處方的開具存在諸多不合理用藥問題,不合理處方很可能直接影響藥師對處方審核和對患者用藥安全、有效、合理的指導。

3.2 飲片炮制品選擇不當 從飲片處方專項點評結果來看,臨床中醫師對具有不同炮制品的飲片功效區別認知、了解較少,在遣方用藥時常出現飲片炮制品選擇與中醫證型不符的情況。有文獻指出,飲片炮制符合提高臨床療效,滿足辨證論治、靈活用藥的要求,是中醫用藥的特色和優勢[5]。如41歲患者中醫診斷為胎漏(腎虛證),處方用藥：阿膠15 g(烊化),杜仲15 g,3劑,每日1劑,水煎取汁400 mL,分兩次,早晚飯后溫服。杜仲臨床常用有杜仲、鹽杜仲兩種。生杜仲較少應用,一般僅用于浸酒;杜仲鹽制后,引藥入腎,直達下焦,溫而不燥,增強了補肝腎、強筋骨、安胎之效,可用于腎虛妊娠漏血、胎動不安等[6]。因此該方中杜仲應選鹽杜仲為佳。再如21歲患者不孕病(肝郁腎虛證),處方用藥：北柴胡12 g,炒蒺藜15 g,炮山甲10 g,菝葜25 g,大血藤25 g,醋香附15 g,陳皮12 g,姜半夏10 g,炒雞內金15 g,海風藤10 g,天花粉15 g,石見穿15 g,路路通20 g,皂角刺15 g,麩炒白術20 g,澤蘭15 g,7劑,每日1劑,水煎取汁600 mL,分兩次,早晚飯后溫服。北柴胡臨床常用的有北柴胡、醋北柴胡兩種。柴胡生品升散作用較強,偏于疏散退熱,多用治感冒發熱,寒熱往來;醋柴胡升散之性較為緩和,增強疏肝解郁止痛的作用,多用于肝郁氣滯的胸脅脹痛,腹痛,月經不調。方中使用北柴胡不合適,選用醋北柴胡較佳。

3.3 含毒性中藥飲片劑量使用不當 專項點評結果顯示,不合理門急診含毒性中藥飲片處方13張,占門急診不合理飲片處方的17.57%;住院中藥飲片5張,占住院中藥飲片不合理處方的20.83%。個別處方使用含毒性中藥飲片的使用量甚至超過了藥典用量的3～4倍,如燙水蛭每劑12 g,全蝎每劑12 g,仙茅每劑15 g,制附片每劑15 g,黑順片每劑45 g。有文獻報道,息風止痙類飲片中的有毒藥物如全蝎、蜈蚣應嚴格控制用量,老年人及嬰幼兒不宜大劑量服用[7]。因此,醫師在遣方用藥時,除了要考慮患者病情的嚴重性,還要考慮飲片的毒性、不良反應,劑量一味加大是否真的符合患者病情發展所需,中藥臨床藥師建議中醫師在沒有確切用藥證據的情況下還是應遵照藥典規定在安全劑量范圍內使用。

3.4 飲片處方存在相對禁忌 點評中還發現門急診妊娠期住院患者由于貧血使用四物湯加減方,方中有當歸9 g,川芎6 g,屬于孕婦慎用的藥物,與開方醫師溝通、交流后得知方中有大劑量的補氣藥、補血如黨參片40 g,白芍30 g,酌加少量行氣活血藥當歸、川芎,以助血行,補而不滯,基本上對妊娠期無明顯影響。筆者仍感疑惑,雖說慎用的藥物醫師可以根據病情需要,斟酌使用,但出于用藥安全的考慮,仍建議臨床醫師對孕婦使用妊娠慎用藥時,應加強隨訪和監護,一旦出現用藥問題,能及時發現,及時處理。

3.5 中藥飲片與中成藥、西藥聯合用藥不當 點評結果顯示,住院患者除使用中藥飲片外,還經常聯合使用其他中成藥、西藥,這在心內科、腦病科比較普遍,但藥物聯用藥可能存在潛在的不良反應。如飲片與中成藥之間存在成分重復,劑量疊加;甚至與西藥存在不良相互作用的。如65歲的冠心病、胸痹(氣滯血瘀)患者同時使用冠心寧注射液(成分為丹參、川芎)、復方丹參滴丸(成分為丹參、三七、冰片)與中藥湯劑(含有丹參15 g),存在丹參成分重復、劑量疊加,活血作用增強,出血性風險可能增加。此外,如腦病科腦心通膠囊(含有全蝎、水蛭)和中藥湯劑(含有全蝎15 g,燙水蛭8 g),由于全蝎有毒、水蛭小毒,聯合應用活血作用增強,同時出血的不良反應也增加;心內科房顫患者使用西藥華法林抗凝的同時,還用有中藥飲片如丹參15 g,當歸12 g,丹參具有抗血小板聚集作用,當歸含有許多香豆素衍生物和活性成分,具有抗凝和抗心律失常作用,丹參、當歸與華法林或具協同作用[8],合用時可能增強華法林抗凝的作用,使患者出血風險增加。因此,中藥用藥過程中需要嚴密監護患者用藥不良反應。

4 小結

通過中藥臨床藥師對我院門急診、住院中藥飲片處方實施回顧性專項點評、分析,結果發現我院臨床醫師在中藥飲片合理用藥方面仍存在飲片炮制品選擇不適宜、聯合用藥不當、重復用藥、含毒性中藥超量使用等問題。由于臨床醫師在患者治療過程中重點關注的是疾病診斷、用藥的療效,而對中藥湯劑與中成藥、中藥湯藥與西藥之間的不良相互作用關注較少,若門診中藥調劑藥師處方審核能力不足,患者用藥安全就可能存在一定的風險。這就需要門診中藥調劑藥師加強處方審核、中藥臨床藥師加強飲片處方專項點評,及時發現不合理用藥問題,同時予以干預,與臨床醫師進行有效的溝通交流,促進中藥合理用藥;除此之外,還需要中藥臨床藥師深入開展中藥臨床藥學查房,參與患者臨床藥物治療實踐;面對特殊人群、重點患者開展中藥療效與安全性監護;開展中藥用藥咨詢和合理用藥會診,中藥合理用藥宣教、培訓等中藥臨床藥學工作,從而促進中藥飲片合理用藥,減少中藥飲片不良反應/不良事件的發生。