電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術對老年非小細胞肺癌患者心功能、呼吸功能的影響

楊正平,楊霞林

(江蘇省寶應縣人民醫院,1.胸外科;2.麻醉科,江蘇 寶應,225800)

非小細胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要類型，占肺癌患者總數的80%～90%,位列男性惡性腫瘤發病率和病死率的首位，女性發病率和病死率第2位[1-2]。開胸肺葉切除術+縱膈淋巴結清掃(簡稱開胸術)是既往治療NSCLC的經典手段，手術操作簡單、方便，在腫瘤充分切除和淋巴結清掃方面的效果較好。但開胸術也存在諸多不足，如手術切口大、不利于術后愈合、并發癥多等，患者的機體創傷較大，疼痛應激反應較為劇烈，術后易出現心肺方面的并發癥[3-4]。電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術(VATS)是近年來興起的NSCLC外科微創術式，美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南推薦VATS可作為早期肺癌治療的標準術式[5]。本研究比較傳統開胸術與VATS治療老年NSCLC患者的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院胸心外科2017年1月—2018年9月收治的老年NSCLC患者92例。納入標準:① 年齡≥60歲;② 經影像學及病理檢查確診為NSCLC,病理分期ⅠA～ⅡA期;③ 術前未接受放療、化療;④ 患者和家屬對研究知情同意。排除標準:① 合并心、肝、腎等器質性病變或其他惡性腫瘤者;② 預計生存期<3個月或近2年內有放、化療史;③ 精神意識障礙，不具備配合研究條件者。

采用隨機數字表法將92例老年NSCLC患者分為對照組與觀察組，每組46例。對照組男29例，女17例;年齡61～76歲，平均(67.40±5.80)歲;病理類型包括腺癌23例，鱗癌 17例，其他6例;術前病理分期:ⅠA期19例,ⅠB期17例,ⅡA期10例。觀察組男31例，女15例;年齡60～77歲，平均(67.80±6.00)歲;腺癌21例，鱗癌20例，其他5例;ⅠA期 21例,ⅠB期16例,ⅡA期9例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

所有NSCLC患者手術處理由本院具有豐富手術經驗的心胸外科醫師操作。對照組患者取健側臥位，利用腰橋抬高體位，全身麻醉和氣管插管。于腋中線5～6肋間行切口進胸，切口長度10.0～15.0 cm,能容納術者單只手進胸操作，解剖肺門行腫瘤病灶肺葉切除，并行常規縱膈淋巴結清掃。

觀察組術前準備同對照組，于第7肋間腋前線做2.0～3.0 cm切口作為觀察孔，于第3肋間腋前線做4.0 cm切口作為手術主操作孔，于第8或9肋間腋后線做2.0 cm切口作為副操作孔，采取不牽拉肋骨和置入開胸器為原則，在胸腔鏡下行單向式肺葉切除操作，用直線切割閉合器處理血管、肺裂、支氣管，行常規縱膈淋巴結清掃。術后2組均徹底止血、放置引流管等，接受3～4周期的輔助化療等。

1.3 觀察指標

① 記錄2組NSCLC患者手術相關指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、淋巴結清掃數、留置引流時間等;② 分別于手術前、術后1周檢測心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)和最大通氣量(MVV)等;③ 記錄2組手術相關并發癥情況，如切口感染、胸腔積液、肺部感染、心房纖顫等;④ 記錄2組住院時間、醫療費用，評估經濟價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理數據，并發癥發生率用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，手術相關指標、HR、SpO2、FVC、FEV1、MVV等計量資料，滿足正態分布和方差性后采用均數±標準差表示，組間比較行獨立t檢驗，同組手術前后比較行重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者手術相關指標比較

2組患者均成功完成手術，觀察組無中轉開胸術者。2組手術時間、術中淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組切口長度、術中出血量及留置引流時間均顯著優于對照組(P<0.01),見表1。

2.2 2組患者心功能、呼吸功能比較

2組患者術前HR、SpO2、FVC、FEV1、MVV比較，差異均無統計學意義(P>0.05);術后1周，除SpO2外,2組其他指標與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05);2組術后1周HR、FVC、FEV1、MVV比較，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表1 2組患者手術相關指標比較

與對照組比較,**P<0.01。

表2 2組患者術前、術后1周的心功能、呼吸功能指標比較

HR:心率;SpO2:脈搏氧飽和度;FVC:用力肺活量;FEV1:第1秒用力肺活量;MVV:最大通氣量。
與術前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05,##P<0.01。

2.3 2組患者手術相關并發癥比較

觀察組手術并發癥發生率為6.52%,低于對照組21.74%,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術相關并發癥比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.4 2組患者住院時間及費用比較

觀察組住院時間、醫療費用分別為(11.93±2.57)d、(3.06±0.58)萬元人民幣，均低于對照組的(13.62±3.14)d、(3.43±0.75)萬元人民幣，差異均有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

老年人群是NSCLC的高發群體，此類患者身體機能退化、免疫力下降、耐受性差，術后愈合及康復較慢，并發癥發生風險較高[6]。隨著外科微創理念的不斷深入，早期NSCLC患者的手術治療策略不局限于考慮腫瘤切除效果，還應考慮在不影響手術效果的前提下，從“以患者為本”“微創外科理念”的角度去減輕老年NSCLC患者的手術痛苦，促進術后康復，改善生活質量[7-8]。傳統開胸術可有效切除病灶，但術中需撐開肋骨，易引起胸壁肌肉的廣泛損傷，加上肺葉切除操作，患者術后受疼痛影響而不敢呼吸，較大程度上影響術后心肺功能恢復，易引起心房纖顫、心動過度、肺不張等問題，臨床實際中NSCLC患者術后出現心肺并發癥并不少見，需引起足夠重視[9]。

VATS的手術視野更加廣泛、清晰，在鏡下完成手術操作可明顯降低手術肌肉解剖、腫瘤切除等精細操作的難度[10]。本研究結果顯示，觀察組切口長度、術中出血量及留置引流時間優于對照組，體現出VATS治療早期NSCLC的顯著微創優勢。觀察組手術時間略長于對照組，原因可能在于VATS相對開胸術對手術醫師的技術經驗要求較高，術中需熟練肺門解剖操作，在處理葉間裂、血管和支氣管等部位時更易耗時[11]。目前醫學界對VATS治療早期NSCLC的效果也存在一定顧慮，如VATS能否完全切除腫瘤和清掃縱膈淋巴結，尤其是位于清掃部位的邊緣位置，如第1、3a、7、9組淋巴結[12]。本研究顯示2組手術均成功切除腫瘤病灶，且淋巴結清掃個數比較也無顯著差異，說明VATS的可行性。遠期隨訪生存率是評價VATS手術效果的最佳“金標準”，但本研究受納入病例較晚、準備不充分而未能進行隨訪生存比較。有研究[13]顯示VATS術后1、2、3年無瘤生存期分別達84.30%、68.60%、63.80%,與開胸術的72.30%、67.70%及63.10%比較，差異無統計學意義，提示兩種術式治療早期NSCLC的近、遠期療效相當。

本研究結果顯示,2組術后1周HR、FVC、FEV1、MVV指標與術前比較均有顯著差異，提示受手術操作和生理應激影響,NSCLC患者術后心肺功能均有一定下降，但觀察組術后1周HR、FVC、FEV1、MVV均明顯優于對照組，提示VATS對NSCLC患者心肺功能影響較小，與文獻[14-15]報道結論相符。VATS術切口較小，用乳突牽開器牽開皮膚和肌層，無需撐開或牽拉肋骨，最大限度地保留了胸廓完整性，減輕肌肉、神經損傷和呼吸困難，有助于保護心、肺呼吸功能，減少心肺并發癥發生[16-17]。本研究還顯示，觀察組術后并發癥發生率6.52%,明顯低于對照組21.74%,也印證了上述VATS的優點，減輕患者術后痛苦，安全性值得肯定。老年NSCLC患者麻醉時應密切觀察患者的體征反應，若患者合并呼吸道疾病應給予清潔呼吸道處理，避免分泌物過多引起呼吸道感染，影響術后呼吸功能恢復[18-19]。本研究還顯示觀察組住院時間、醫療費用也均優于對照組，與楊斌等[20]研究結論一致，表明VATS能縮短老年NSCLC患者住院時間，節約醫療開支，具有較好的醫學價值和經濟價值。

綜上所述，采用VATS治療老年NSCLC患者可取得與傳統開胸肺葉切除術相近的手術效果，但VATS對患者心功能、呼吸功能影響較小，患者術后恢復快，并發癥少，節約了醫療成本。