楊繼兵辨治哮喘非急性發(fā)作期用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)

汪 琳，楊繼兵

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，為臨床常見病及多發(fā)病，近年來哮喘平均患病率呈上升趨勢[1]，已成為嚴(yán)重危害公共健康的慢性疾病，不僅對患者的生命健康有不良影響，而且顯著降低了患者的生活質(zhì)量，對醫(yī)療衛(wèi)生支出也造成一定負(fù)擔(dān)。因此，控制哮喘病情，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后尤為重要。

傳統(tǒng)的抗哮喘藥物具有不同程度的副作用[2]，且仍有部分患者對此類藥物治療不夠敏感。新型抗哮喘治療有抗原免疫治療、以炎癥物質(zhì)為靶點(diǎn)的生物制劑如美博利單抗等以及支氣管熱成型術(shù)，但該類療法具有價(jià)格較貴、國內(nèi)尚未廣泛運(yùn)用、副作用及療效不明確等缺陷[3]。目前，我國哮喘患者的病情控制情況仍不容樂觀。臨床觀察及文獻(xiàn)研究表明中醫(yī)藥對于哮喘，尤其是非急性發(fā)作期患者具有良好的療效，可減少急性發(fā)作次數(shù)，降低激素等藥物的使用，且不良反應(yīng)較少[4-5]。

中醫(yī)藥治療支氣管哮喘有著悠久的歷史，治法靈活多變，傳統(tǒng)的辨證方法以八綱辨證為主，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也發(fā)展出了新的辨治思路。如陳志剛[6]運(yùn)用六經(jīng)辨證辨治太陽病、陽明病及太陰少陰病取得良好療效。林秩群等[7]認(rèn)為哮喘是支氣管的風(fēng)濕病，并在“臟腑風(fēng)濕”理論指導(dǎo)下運(yùn)用獨(dú)活寄生湯、陽和湯等進(jìn)行辨治，提高了哮喘的治療效果。

楊繼兵教授系江蘇省中醫(yī)院呼吸科副主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室主任，副教授，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合呼吸病專業(yè)委員會(huì)委員、活血化瘀專業(yè)委員會(huì)委員。其曾師從國醫(yī)大師周仲瑛，從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床工作近30年，主持參與多項(xiàng)哮喘相關(guān)課題研究，對中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療支氣管哮喘及其合并癥等，現(xiàn)將其用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 基本資料

收集楊教授自2016年9月—2018年4月門診辨治支氣管哮喘驗(yàn)案120例，均為非急性發(fā)作期。證型判定參考2012年支氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識。

1.1 證型分布及用藥情況

使用Excel 2016統(tǒng)計(jì)，120例哮喘中，其中痰哮證58例，占48.3%，虛哮證26例，占21.7%，肺脾氣虛證24例，占20.0%，肺腎兩虛證12例，占10.0%。120例病案中共使用中藥123種，共計(jì)1737次，處方中中藥最多21味，最少9味，使用頻次在10次以上的藥物從高到低依次為炙麻黃、射干、蘇子、炒白術(shù)、杏仁、蟬蛻、南沙參、浙貝母、防風(fēng)、烏梅、黃芪、前胡、茯苓、枇杷葉、辛夷、桔梗、陳皮、川芎、山藥、甘草、荊芥、麥冬、蒼耳草、款冬花、薏苡仁、太子參、黃芩、連翹、郁金、葶藶子、藿香、赤芍、吳茱萸、黃連、五味子、玄參、厚樸、羅布麻葉、牛蒡子、訶子、干姜、僵蠶、白前。

1.2 用藥種類及頻次統(tǒng)計(jì)

各類藥物使用頻率及代表藥頻次的比例情況，代表藥頻次按由高到低排序見表1，具體藥物分類參考《中藥學(xué)》[8]。其中藥物味數(shù)最多的為清熱藥，共22味，其次為化痰止咳平喘藥21味，補(bǔ)益藥20味，解表藥13味，余下藥物味數(shù)均較少。在使用頻率上，用藥頻率最高的是化痰止咳平喘藥，頻率為24.24%，解表藥使用頻率為20.03%，補(bǔ)益藥及清熱藥頻率稍低，分別為18.71%和12.84%。

2 用藥特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 祛風(fēng)化痰，標(biāo)本兼治

支氣管哮喘為一種發(fā)作性疾病，發(fā)時(shí)喘息哮鳴，呼吸困難，平時(shí)則如常人。中醫(yī)認(rèn)為“哮喘專主于痰”。《癥因脈治·哮病》有“哮病之因，痰飲伏留，結(jié)成案臼，潛伏于內(nèi)”的記載。《諸病源候論》曰：“胸隔痰飲多者，嗽而氣動(dòng)于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動(dòng)息，呼呷有聲。”本病病機(jī)為伏痰夙根遇感引觸，痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，阻塞氣機(jī)，肺管狹窄，通暢不利，宣降失常，內(nèi)外相感，發(fā)為哮喘。目前普遍認(rèn)為風(fēng)痰內(nèi)伏是哮喘反復(fù)發(fā)作的根本原因。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，發(fā)作期與非急性發(fā)作期應(yīng)分期論治。楊教授認(rèn)為即使患者處于非急性發(fā)作期，癥狀不顯著，但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，其氣道高反應(yīng)性及氣道慢性炎癥仍持續(xù)存在[9]。故對于非急性發(fā)作期患者仍需標(biāo)本兼治，“風(fēng)”為哮喘誘發(fā)的因素，“痰”既是哮喘的宿根，也是哮喘的病理因素，標(biāo)為外邪，本為伏痰，治以祛風(fēng)化痰，故解表藥及化痰止咳藥物使用頻率最高，分別為24.24%和20.02%，且在解表藥的使用上，以具祛風(fēng)作用的解表藥為主，如蟬蛻、辛夷、防風(fēng)等。荊芥、防風(fēng)為一組常用藥對，因其既能解表，又具有一定的解痙功效，研究表明小氣道的痙攣為哮喘癥狀持續(xù)存在的原因之一。對表虛易感的患者同時(shí)應(yīng)兼顧扶正，輔以玉屏風(fēng)散加減[10]，藥理研究表明玉屏風(fēng)散有調(diào)節(jié)免疫力的功效。由統(tǒng)計(jì)可知生黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)使用頻次均較高。化痰方面常用藥物為蘇子、杏仁、前胡、紫菀、百部、款冬花等，因楊教授認(rèn)為根據(jù)“咳而上氣，喉中水雞聲”及后世醫(yī)家的認(rèn)識，其病機(jī)以氣逆為主，故多采用降氣化痰之品或選用蘇子降氣湯加減，研究表明蘇子降氣湯對哮喘急性發(fā)作療效確切，且對肺功能有一定改善[11]。對伴有喘息胸悶者，予以炙麻黃配伍杏仁及射干，取射干麻黃湯及三拗湯之意，麻黃宣肺為要，杏仁射干降氣為主，宣降合法，肺氣調(diào)暢，消痰下氣平喘甚妙。血壓偏高患者，使用麻黃時(shí)應(yīng)注意配伍羅布麻葉降壓鎮(zhèn)靜利尿。

表1 各類藥物使用頻率及代表藥頻次分析 (n)

2.2 重視體質(zhì)，脫敏調(diào)體

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是一種復(fù)雜的，具有多基因遺傳傾向的疾病，宋·許叔微在《普濟(jì)本事方》中云：“此病有苦至終身者，亦有母子相傳者。”體質(zhì)是由先天遺傳及后天獲得的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)方面固有的、相對穩(wěn)定的個(gè)體特性。先天稟賦是體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，而體質(zhì)因素又決定了對某種疾病的易感性及疾病過程中的發(fā)展傾向。楊教授認(rèn)為稟賦特點(diǎn)為哮喘發(fā)病的條件之一，2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[12]將體質(zhì)分為九種類型，研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，哮喘患者體質(zhì)以特稟質(zhì)為主[13]。特稟質(zhì)以先天失常，常見過敏反應(yīng)為特征。因此，在治療上，脫敏調(diào)體法收效良好。楊教授常用烏梅、防風(fēng)、蟬衣、南沙參針對特稟質(zhì)脫敏調(diào)體兼扶正，與國醫(yī)大師王琦的“脫敏平喘湯”有異曲同工之妙[14]。統(tǒng)計(jì)顯示，上述藥物使用頻次均在50次以上。此外，文獻(xiàn)研究結(jié)果提示補(bǔ)益藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、解表藥是中藥抗過敏的主體[15]，這些藥物在楊教授處方中占主要地位，使用頻率共計(jì)75.82%。然特稟質(zhì)只是諸多體質(zhì)中的一種，楊教授也強(qiáng)調(diào)臨床辨治千變?nèi)f化，常有其他體質(zhì)，甚至夾燥夾濕，處方也不可拘泥，應(yīng)“知犯何逆，隨證治之”。

2.3 顧護(hù)脾胃，運(yùn)化水濕

補(bǔ)益藥用藥頻率位居第3，占18.71%，尤以補(bǔ)氣健脾藥為主，楊教授認(rèn)為支氣管哮喘治療中，顧護(hù)脾胃尤其重要，觀金匱《痰飲咳嗽病脈證治》，痰飲水濕為咳嗽氣喘的主要病理因素，脾胃為水谷之海，主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，積聚而成痰飲水濕，每受外邪引動(dòng)，痰飲水濕等上犯肺系，則喉中哮鳴，喘息氣逆。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾胃健運(yùn)，水濕得運(yùn)，肺系不受痰飲擾動(dòng)。此外，哮喘作為一種需要長期用藥的慢性疾病，脾胃為后天之本，氣血生化之源，在治療上也應(yīng)注意脾胃功能的保護(hù)，取培土生金之意。常用藥如炒白術(shù)、生甘草、黃芪、太子參等，同時(shí)可配伍少許利水滲濕藥和化濕藥，如茯苓、薏苡仁、厚樸等。一健一滲，水濕有出路，脾可健，濕可去，飲可化，諸恙悉除。表1中利水滲濕藥及化濕藥使用頻率共計(jì)6.33%。

2.4 兼顧哮喘合并癥

臨證所見，哮喘患者多伴有其他疾病或不適主訴，對于混雜其中的哮喘合并癥應(yīng)該識別并加以重視。研究表明哮喘患者常患有鼻炎鼻竇炎、胃食管反流、濕疹等合并癥，此類合并癥可影響哮喘患者病情的控制[16-17]。楊教授認(rèn)為西藥治療常不能兼顧多個(gè)方面，在方劑中輔以針對合并癥的治療對哮喘癥狀改善大有裨益。對于合并有鼻炎鼻竇炎的患者，加用蒼耳草、辛夷、白芷等宣肺通竅藥物，對于合并胃食管反流的患者，可合用左金丸或旋覆代赭湯，對于濕疹癥狀患者，合用利水滲濕藥，如薏苡仁、澤瀉、白鮮皮、地膚子等，有抑郁傾向的患者，可用郁金、合歡花解郁，輔以理氣之品。

2.5 合理運(yùn)用活血藥物

《血證論》云：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”可知瘀血也是哮喘發(fā)病的重要因素。瘀血既成，膠著難去，故在治療哮喘上也強(qiáng)調(diào)活血藥物的合理應(yīng)用，活血化瘀藥使用頻率為4.09%。一方面，哮喘屬于慢性疾病，病程多較長，根據(jù)葉天士“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的理論，氣逆及氣虛等均可致瘀血形成，且與痰互結(jié)藏于膈膜，結(jié)成窠臼，此為哮喘久發(fā)頻發(fā)、纏綿不愈的主要的病因病機(jī)，應(yīng)用活血化瘀藥可化無形之瘀，調(diào)暢氣機(jī)，阻滯有形之瘀形成，防止病進(jìn)[18]。另一方面，楊教授學(xué)習(xí)經(jīng)方大師胡希恕的理論經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)哮喘患者病情多在夜間加重的特點(diǎn)，重視瘀血在哮喘發(fā)病中的作用[19]。常用藥如赤芍、川芎、郁金、地龍、當(dāng)歸等，或選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，收效良好。臨床研究也表明大柴胡湯合桂枝茯苓丸配合吸入型糖皮質(zhì)激素治療能夠有效提高療效、降低復(fù)發(fā)率[20]。

3 結(jié)語

目前GINA指南強(qiáng)調(diào)對支氣管哮喘的分級治療，即對于不同分期、不同程度的患者予以針對性的治療措施，而處于緩解期的患者，可不予治療。楊教授認(rèn)為，從中醫(yī)理論角度，即使患者處于緩解期，其疾病的宿根仍然存在，因此，可常服中藥調(diào)養(yǎng)，甚至可輔以穴位貼敷、冬令膏方等，研究也表明中西醫(yī)結(jié)合的哮喘社區(qū)疾病管理可減少哮喘發(fā)作、保持長期穩(wěn)定、提高患者生活質(zhì)量等[21]。同時(shí)，在哮喘治療中，健康宣教也十分重要，需提醒患者注意防護(hù)，避免接觸誘發(fā)哮喘的物質(zhì)、氣體等，清淡飲食，避免感寒，調(diào)暢情志。用藥應(yīng)盡量避免使用動(dòng)物藥、蟲類藥物等，因異體蛋白極有可能成為哮喘的過敏原，導(dǎo)致哮喘發(fā)作或加重。總之，哮喘是一個(gè)需要綜合治療與管理的慢性疾病，臨證處方應(yīng)多因素考慮，辨體、辨病、辨證相結(jié)合。