微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路與極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)治療短節(jié)段腰椎退行性疾病的近期療效比較

軒安武，謝雁春，張 猛，李 卓，趙陽陽，于海龍

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，沈陽 110016

隨著人口的老齡化，腰椎退行性疾病已成為影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ姴≈唬浒l(fā)生率在老年人群中＞ 50%［1］。腰椎融合術(shù)在臨床上被證實為是治療腰椎退行性疾病的有效方法，微創(chuàng)路徑下完成椎間盤切除、椎體間融合是近年來興起的一種治療腰椎退行性疾病的新方法，較傳統(tǒng)腰椎開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、融合效果確切、最大限度保持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性、降低腰椎手術(shù)失敗綜合征發(fā)生率等優(yōu)點［2-3］。微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)主要包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）與極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（XLIF）。目前已有不少研究比較了這2種微創(chuàng)術(shù)式與傳統(tǒng)開放手術(shù)的安全性及有效性，如MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF的比較［4-5］、XLIF與前路腰椎椎間融合術(shù)的比較等［6-7］，但國內(nèi)尚未見有關(guān)這2種微創(chuàng)術(shù)式臨床療效比較的報道。本研究旨在比較MIS-TLIF和XLIF治療腰椎退行性疾病近期臨床療效，為微創(chuàng)外科選擇最佳手術(shù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年3月—2014年6月收治的微創(chuàng)手術(shù)指征明確的單節(jié)段或連續(xù)雙節(jié)段腰椎退行性疾病患者臨床資料。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床表現(xiàn)為嚴重的下肢放射痛和/或間歇性跛行伴/不伴腰痛；③影像學提示典型L1～5單節(jié)段或連續(xù)雙節(jié)段的腰椎Ⅰ度或Ⅱ度滑脫合并中央型椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄，有明確的椎間融合指征；④經(jīng)過≥6個月的嚴格非手術(shù)治療無效或癥狀逐漸加重。排除標準：①臨床癥狀和影像學表現(xiàn)不相符；②影像學提示椎間盤纖維環(huán)破裂或椎間隙塌陷、椎間隙明顯變窄；③合并類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病；④有腰部手術(shù)、骨折、感染、腫瘤史；⑤因各種原因不能行MRI檢查；⑥患有其他嚴重的全身系統(tǒng)性疾病不能手術(shù)。根據(jù)以上標準共納入患者75例，其中行MIS-TLIF者36例，行XLIF者39例，2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIS-TLIF

患者全身麻醉后取俯臥位，根據(jù)椎弓根體表投射點，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路，用1號空心套管觸及病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，隨后逐級置入擴張?zhí)坠埽U張通道系統(tǒng)，安裝固定裝置及專用冷光源。顯露病變節(jié)段椎板外緣和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視確認無誤后，在病變節(jié)段上下椎體雙側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘。用椎板咬鉗沿上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣向內(nèi)咬除上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除相應的黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊，探查神經(jīng)根管，狹窄者予以充分減壓。將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后植入椎間隙，或?qū)⑻顫M骨粒的單枚椎間融合器斜行置入椎間隙。最后以裁剪和預彎的鈦棒連接雙側(cè)椎弓根螺釘，探查無活動性出血后，在硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜粘連，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 XLIF

患者全身麻醉后取標準90°右側(cè)臥位，調(diào)整腰橋以張開髂嵴至肋緣間距，髖關(guān)節(jié)屈曲。根據(jù)術(shù)前透視確認并標記切口（位于左側(cè)腋中線病變椎間盤的中心點或稍偏前），切口長30 mm，切開皮膚及深筋膜，以手指經(jīng)肌層鈍性分離至腹膜后間隙，觸及椎體側(cè)方。經(jīng)切口插入導針和初級擴張管，透視確認導針和初級擴張管位于病變椎間盤側(cè)位中心點或偏前位置（L4/L5節(jié)段通常位于椎間盤前中1/3交界處）。依次逐級遞增旋轉(zhuǎn)插入擴張管，分離擴張腰大肌肌束，使其到達椎間盤側(cè)面。擴張管在腰大肌前中1/3間走行，使腰叢位于擴張通道后方。置入通道管，連接自由臂，固定并撐開工作通道，暴露椎體及椎間盤側(cè)方，撐開后的工作通道不超越椎體前后緣。再次直視下確認腰叢未被卷入手術(shù)通道內(nèi)，并透視確認通道位置準確。切開病變椎間盤側(cè)方纖維環(huán)，逐級刮除椎間盤及上下終板至軟骨下骨。注意避免過度處理終板，以免造成術(shù)后植骨與融合器下沉。處理椎間盤需貫通至對側(cè)，并采用Cobb剝離器松解對側(cè)纖維環(huán)。將自體骨或人工骨材料填入椎間融合器，將融合器置入椎間隙，其長軸朝向?qū)?cè)。透視下確認融合器位置完全占據(jù)椎間隙前中部且邊緣被上下終板邊緣硬骨質(zhì)覆蓋。患者改俯臥位，透視下確認椎體椎弓根穿刺點（通常以透視標準正位椎體及其相鄰椎體雙側(cè)椎弓根卵圓形影外緣連線與該椎體橫突中線的交點為穿刺點）。用空心穿刺套管針穿刺椎弓根，經(jīng)空心穿刺針將導針置入椎弓根內(nèi)。取出穿刺針，將經(jīng)皮椎弓根螺釘沿左右椎弓根穿刺口的導針擰入椎體。透視確認螺釘位置良好，取出導針。自一端切口沿肌層深處置入預彎棒，并確認其位于椎弓根釘槽內(nèi)，擰入螺帽固定，透視確認固定良好，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標

圍手術(shù)期記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)前及術(shù)后6周、3個月、6個月、1年、2年，采用視覺模擬量表（VAS）評分［8］評估腰痛及下肢痛，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］評估腰痛對日常活動的影響，采用SF-36量表［10］評估生活質(zhì)量（包括生理評分和心理評分），并調(diào)查患者對手術(shù)的滿意度（“非常滿意或者稍微滿意”視為“滿意”，“非常不滿意或者稍微不滿意”視為“不滿意”）。在圍手術(shù)期及隨訪期間及時記錄相關(guān)并發(fā)癥及再次手術(shù)的相關(guān)情況并做相關(guān)處理。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s或中位數(shù)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，各組內(nèi)不同隨訪時間點的比較采用重復測量方差分析；率的比較采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者均由同一組脊柱外科醫(yī)師順利完成手術(shù)，典型病例影像學資料見圖1，2。所有患者隨訪＞ 2年。MIS-TLIF組與XLIF組行單節(jié)段融合的患者分別為32例和30例，行雙節(jié)段融合的患者分別為4例和9例。MIS-TLIF組中位手術(shù)時間為169（82～ 406）min，XLIF組中位手術(shù)時間為182（92 ～ 336）min，2組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；MIS-TLIF組術(shù)中出血量為70 ～ 130（90±20）mL，XLIF組為30 ～ 70（50±10）mL，XLIF組明顯低于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

圖1 MIS-TLIF組典型病例影像學資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in MIS-TLIF group

圖2 XLIF組典型病例影像學資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in XLIF group

2組各時間點觀察指標見表2。術(shù)前2組患者下肢痛和腰痛VAS評分、ODI及SF-36評分差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；2組患者術(shù)后6周、3個月、6個月、1年、2年下肢痛和腰痛VAS評分、ODI及SF-36評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；但組間差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。MIS-TLIF組術(shù)后2年患者滿意度為91.7%（33/36），XLIF組為92.3%（36/39），差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

MIS-TLIF組患者術(shù)后均未出現(xiàn)髖部屈肌肌力減弱表現(xiàn)；2例（5.6%）出現(xiàn)下肢皮膚淺感覺減退，術(shù)后1年完全恢復。XLIF組中有9例（23.1%）術(shù)后出現(xiàn)髖部屈肌肌力減弱，術(shù)后6個月完全恢復，未經(jīng)特殊處理；3例（7.7%）出現(xiàn)下肢皮膚感覺減退，術(shù)后1年完全恢復。隨訪2年，2組患者均未行翻修手術(shù)。

表2 觀察指標Tab. 2 Observation index

3 討 論

近年來，關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)，尤其是對于腰椎退行性疾病微創(chuàng)治療的臨床療效研究，主要集中在微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)療效的比較，多數(shù)研究一致認為微創(chuàng)手術(shù)具有軟組織損傷小、周圍結(jié)構(gòu)破壞少、臨床療效可靠、術(shù)中出血量少、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［12-13］。目前，由于器械的不同，產(chǎn)生了多種微創(chuàng)術(shù)式，對于相同的部位、相同的疾病可選擇不同的微創(chuàng)術(shù)式，因此，對于同一種腰椎退行性疾病，如何選擇一種優(yōu)化的微創(chuàng)術(shù)式，對于臨床醫(yī)師來說是一個挑戰(zhàn)。國外文獻報道，MIS-TLIF和XLIF分別通過直接減壓和間接減壓的方式治療退行性腰椎滑脫合并椎管狹窄，且中遠期臨床療效相似［5，14-15］。本研究對MIS-TLIF與XLIF治療腰椎退行性疾病的近期臨床療效進行了比較。

MIS-TLIF是在傳統(tǒng)TLIF的基礎(chǔ)上，通過可擴張通道，以更小的切口提供足夠的手術(shù)視野，減少椎旁肌肉的剝離，降低對椎旁肌肉、周圍血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞［2，16-17］。MIS-TLIF僅行一側(cè)減壓，最大限度保留脊柱結(jié)構(gòu)完整性，減小手術(shù)瘢痕形成，為再次手術(shù)提供條件。術(shù)中部分切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突，直接暴露硬膜囊及神經(jīng)根，使用神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊及神經(jīng)根，暴露椎間盤，切除增生骨贅及椎間盤組織，植骨后置入椎間融合器，對硬膜囊及神經(jīng)根進行直接減壓。XLIF是近年來出現(xiàn)的經(jīng)外側(cè)穿過腹膜后間隙和腰大肌到達腰椎的一種新的微創(chuàng)技術(shù)［18-20］。與傳統(tǒng)的前路手術(shù)相比，該技術(shù)的優(yōu)點在于不經(jīng)腹腔，不需要分離大血管和神經(jīng)叢，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。XLIF可置入椎間融合器，恢復椎體高度，間接改善椎間孔的容積從而減少放射痛的發(fā)生。該術(shù)式不破壞前、后縱韌帶，使脊柱的生物力學穩(wěn)定性得以維持；前路置入融合器有利于改善和維持脊柱矢狀面平衡，有利于雙側(cè)終板的恢復，從而矯正冠狀面平衡。本研究結(jié)果提示，2種術(shù)式治療腰椎退行性疾病，患者術(shù)后下肢痛和腰痛VAS評分、ODI及SF-36生活質(zhì)量評分均獲得明顯改善，組間差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中，MIS-TLIF組中有2例術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚淺感覺減退，分析其原因：①手術(shù)視野受限，且術(shù)中需要特殊外科器械，造成神經(jīng)根牽拉，降低神經(jīng)根的血流供應，引起神經(jīng)功能損傷；②內(nèi)置物直接損傷神經(jīng)根［21-22］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，降低神經(jīng)根牽拉的時間和張力，在椎間隙準備和置入物放置過程輕柔操作、注意保護神經(jīng)等措施可降低神經(jīng)損傷發(fā)生率；遇到巨大椎間盤突出，神經(jīng)根受壓嚴重無移動余地時，可從對側(cè)容易暴露處將椎間盤摘除，使神經(jīng)根張力降低后再從突出側(cè)探查；正確的置釘方法和術(shù)中影像學監(jiān)測螺釘?shù)奈恢糜兄谶M一步避免和及時發(fā)現(xiàn)置釘位置錯誤和可能造成的神經(jīng)損傷。XLIF組中有9例術(shù)后出現(xiàn)髖部屈肌肌力減弱，3例出現(xiàn)下肢皮膚感覺減退，分析其原因主要是極外側(cè)入路對腰神經(jīng)叢及其分支（如生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）的損傷，手術(shù)牽拉神經(jīng)時間過長及建立工作通道時腰大肌被過度擴張等。一項關(guān)于XLIF并發(fā)癥的大樣本研究指出，600例接受XLIF治療的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥總體發(fā)生率為6.2%，其中4例（0.7%）出現(xiàn)術(shù)后一過性運動神經(jīng)損傷表現(xiàn)，11例（1.8%）需附加其他手術(shù)方式或翻修；其中大腿前方痛或髖部屈肌肌力減弱的表現(xiàn)非常普遍。但在6周內(nèi)癥狀逐漸消失，且認為術(shù)中腰大肌損傷是直接相關(guān)因素［23］。結(jié)合筆者經(jīng)驗及既往相關(guān)研究［24-26］，可從以下幾方面來降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。①提高微創(chuàng)手術(shù)操作技能，豐富操作經(jīng)驗，并對脊柱的解剖結(jié)構(gòu)有深入的認識和理解。②術(shù)中在建立極外側(cè)入路工作通道時一定要強調(diào)椎間盤入針處精確位于側(cè)位椎間盤前后中點處或稍偏前，并及時行正側(cè)位透視確認；保持屈髖體位，此舉可松弛腰大肌，減少擴張時損傷，同時神經(jīng)松弛使肌肉易被牽開。③熟悉手術(shù)入路中的解剖結(jié)構(gòu)，直視下仔細觀察術(shù)野中與神經(jīng)相似的組織，小心操作，盡可能避免過度牽拉腰大肌與壓迫周圍軟組織，條件允許情況下術(shù)中應用肌電圖監(jiān)測。術(shù)中應用神經(jīng)監(jiān)測仍有運動神經(jīng)損傷情況的發(fā)生，尤其是L4/L5節(jié)段；術(shù)前靜脈注射10 mg地塞米松可預防神經(jīng)損傷的發(fā)生，明顯降低一過性運動神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

本研究不足之處：①微創(chuàng)術(shù)式為患者自愿選擇，不是隨機分組，因此可能存在一定的選擇偏倚；但2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。②本研究樣本量較少，無法更普遍及細致地對2種手術(shù)之間的細微差異進行詳細比較，以至于本研究結(jié)論存在一定局限性；但2組患者隨訪期間療效差異無統(tǒng)計學意義，因此，該結(jié)論可在臨床中作為參考。③由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，XLIF無法在L5/S1節(jié)段實施；但L5/S1節(jié)段卻是腰椎椎間融合術(shù)常見手術(shù)節(jié)段，本研究為控制研究的可比性，未納入L5/S1節(jié)段患者。

綜上所述，本研究對MIS-TLIF與XLIF的近期療效進行對比研究，雖然2種術(shù)式減壓機制不同，但2年隨訪的近期療效無顯著差異。MIS-TLIF術(shù)中的出血量高于XLIF，但平均出血量均＜ 100 mL；XLIF術(shù)后髖部屈肌肌力減弱發(fā)生情況多于MIS-TLIF，但癥狀均為暫時性，最終均完全改善；同時，隨訪2年，2組患者均未行手術(shù)翻修，且滿意度均較高，提示MIS-TLIF與XLIF都是治療腰椎退行性疾病的有效微創(chuàng)術(shù)式。