超聲骨刀輔助下“揭蓋式”椎管后壁整塊切除治療胸椎黃韌帶骨化癥

彭祥平，魏運棟，苑 乾，李 強，吳占勇

邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨科，邢臺 054000

胸椎黃韌帶骨化癥（OLF）是一種臨床較為常見的脊柱韌帶骨化類疾病，局部的機械應力、基因、細胞生物因素以及某些激素的異常均可能與OLF的發(fā)生相關［1］。OLF常引起嚴重的脊髓壓迫，造成下肢感覺、肌力異常及二便功能障礙，嚴重可導致截癱［2-4］。對于有明顯癥狀的OLF患者行胸椎椎管后壁及骨化物切除，解除脊髓壓迫是唯一療效確切的治療手段［2-7］。但該手術有較高的脊髓損傷加重風險，術中盡量減少對脊髓的干擾與刺激是保障手術安全的關鍵，對手術技術及手術工具要求較高。近年來，超聲骨刀作為一種新型骨切割工具，具有切骨高效、易操作等優(yōu)點，特別是在切骨過程中具有較高的組織選擇性，因而在脊柱外科手術領域具有獨特的優(yōu)勢［8-11］。2015年6月—2017年3月，本研究組采用超聲骨刀對病變節(jié)段椎管后壁進行整塊切除以治療OLF，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2017年3月由同一組醫(yī)師手術治療的單純胸椎OLF致脊髓受壓患者臨床資料，排除隨訪資料不完全者，共納入患者38例。前期17例患者行高速電動磨鉆輔助下椎管后壁切除術（對照組），其中男6例，女11例；年齡（52.7±7.3）歲，病程（15.7±13.9）個月；雙節(jié)段2例，3個節(jié)段7例，4個節(jié)段8例。后期21例患者行超聲骨刀輔助下“揭蓋式”椎管后壁整塊切除術（觀察組），其中男8例，女13例；年齡（54.4±7.5）歲，病程（16.0±14.1）個月；雙節(jié)段3例，3個節(jié)段10例，4個節(jié)段6例，5個節(jié)段2例。2組患者性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸部及雙側髂前墊軟枕，腹部懸空，術中應用神經電生理監(jiān)測儀監(jiān)測脊髓功能，C形臂X線機定位手術間隙及相應椎弓根體表投影并標記。以病變節(jié)段為中心做后正中皮膚切口，常規(guī)顯露棘突、椎板及關節(jié)突。以病變節(jié)段上位椎板下部及下位椎板上部定位減壓區(qū)上界及下界，兩側以關節(jié)突關節(jié)中線為左右界，確定矩形減壓區(qū)。

觀察組應用超聲骨刀（XD860A，江蘇水木天蓬科技有限公司）沿減壓區(qū)邊界切割骨質，大部分切透骨質全層后，將寬度為6 mm的木柄骨刀插入切割線內，小幅度旋轉骨刀手柄，使減壓區(qū)后壁與周圍骨質分離。如聽到彈響，提示該節(jié)段已完全離斷；如旋轉骨刀手柄時感覺阻力明顯，則繼續(xù)用超聲骨刀向深部切割，直至旋轉骨刀手柄使之完全離斷。依次操作直到減壓區(qū)四周均與周圍骨質完全離斷。用巾鉗分別夾持頭尾端棘突根部，向上輕輕揭起減壓區(qū)骨質，同時應用神經剝離子分離硬膜與椎管后壁間粘連。若骨化的黃韌帶與硬膜粘連緊密不能分離或硬膜也發(fā)生骨化，用小尖刀將骨化的硬膜一并切除，將減壓區(qū)椎管后壁骨質連同骨化的黃韌帶整塊取出。探查確認脊髓無受壓后，徹底止血，硬膜表面用明膠海綿覆蓋。減壓節(jié)段行椎弓根螺釘固定及后外側植骨。于切口內留置負壓引流管，逐層縫合切口。

對照組采用與觀察組相同方法確定椎管后壁切除邊界后，切除減壓區(qū)棘突，用高速電動磨鉆（GA830，德國蛇牌公司）將減壓區(qū)椎管后壁骨質盡可能磨薄。于骨化物上部及下部無骨化區(qū)用1 mm椎板咬骨鉗切除椎板，顯露硬膜，逐漸向骨化最嚴重區(qū)域靠近，使骨化物孤立。在骨化物周圍分離與硬膜的粘連，并切除骨化物，完成椎管后壁切除，脊髓減壓。其余手術步驟與觀察組相同。

1.3 術后處理

術后妥善放置負壓引流球，保持引流管通暢，觀察引流量及下肢活動情況，防止切口內血腫形成及脊髓壓迫。術后3 d內應用甲潑尼龍（80 mg，每天1次）及20%甘露醇（125 mL，每12 h 1次）靜脈滴注。24 h切口引流量＜ 50 mL時拔除引流管。出現腦脊液漏者給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管；術后第5天拔除引流管，引流管口處縫合1 ～ 2針，加壓包扎。術后1周，患者佩戴胸腰支具下床適度活動。支具佩戴3個月。

1.4 觀察指標及療效評價

記錄手術時間、術中出血量，觀察是否存在硬膜、神經根及脊髓損傷。術后1周內復查胸椎X線片及CT。分別于術前、術后1周及末次隨訪，采用日本骨科學會（JOA）評分11分法［12］評價臨床療效。JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（11-術前JOA評分）×100%。根據JOA評分改善率將療效分為4級：優(yōu)，JOA評分改善率≥75%；良，JOA評分改善率＜75%且≥50%；可，JOA評分改善率＜ 50%且≥25%；差，JOA評分改善率＜ 25%。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料采用±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成，患者隨訪9 ～ 18（13.6±3.2）個月。觀察組手術時間及術中出血量均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表1）。2組患者術后1周及末次隨訪時JOA評分均較術前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表1），但術前、術后1周及末次隨訪時JOA評分在組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1）。末次隨訪時JOA評分改善率在2組間差異無統(tǒng)計學意義：觀察組優(yōu)6例，良10例，可5例，優(yōu)良率76.2%；對照組優(yōu)3例，良9例，可5例，優(yōu)良率70.6%。觀察組3例存在硬膜骨化，無法完成分離及切除骨化的硬膜；對照組2例術中出現硬膜破裂。上述5例患者術后均出現腦脊液漏，給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管，術后第5天撥除引流管，經上述處理后均痊愈。其余患者未出現術后腦脊液漏。所有患者術中未發(fā)現神經根及脊髓損傷。所有患者未出現術后神經損傷癥狀加重、血腫壓迫癥狀。術后CT確認手術節(jié)段脊髓均獲得充分減壓。典型病例影像學資料見圖1。

表1 療效評價Tab. 1 Evaluation of therapentic effect

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

手術切除致壓物、解除脊髓壓迫是目前治療OLF唯一有效的手段［2，4，7］。對于椎管后壁切除，有多種手術方式，主要分為“揭蓋式”椎管后壁整塊切除與骨化病灶孤立后分塊切除兩類。相比而言，前者優(yōu)點主要在于大部分操作在脊髓兩側完成，且在“揭蓋”前完整的椎管后壁能保護脊髓，降低了術中操作時手術器械在脊髓后方造成機械壓迫及損傷的風險［13］；目前主要使用高速電動磨鉆沿減壓區(qū)邊界開槽，完成減壓區(qū)椎板后壁與周圍骨質的離斷［14-15］。在OLF后路手術中，高速電動磨鉆具有普通骨刀及咬骨鉗不可替代的作用［16］；但電動磨鉆也存在不足之處，包括磨鉆頭工作時產生的高溫可能導致熱損傷，鉆頭旋轉時的反作用力使手柄不易把持，鉆頭容易纏卷周圍軟組織等造成損傷［11，17］。因此，在實際操作中，應用電動磨鉆完成減壓區(qū)椎板后壁與周圍骨質的完全離斷有一定難度，對術者的技術要求較高。近年來，超聲骨刀的出現較好地彌補了電動磨鉆的不足。超聲骨刀通過壓電式轉換器將電信號轉化為機械振動，使刀頭以高頻率及低振幅進行振動。由于組織密度及彈性的不同，超聲骨刀產生的能量絕大部分被堅硬的骨組織吸收，通過機械碎裂效應及空化效應發(fā)揮切骨作用。而在相同的頻率及振幅下，神經根、硬膜及脊髓等軟組織與超聲刀頭彈性接觸，發(fā)生位移及輕微振動，并借助振動分散能量，能量在軟組織與超聲骨刀刀頭接觸的部位被完全吸收，從而起到對神經根、硬膜及脊髓等軟組織的保護作用［18］。超聲骨刀為振動工作模式，不會造成軟組織纏卷，而且手柄更容易把持；且自帶冷卻裝置，能避免工作時刀頭過熱，降低對周圍組織熱損傷風險。

基于上述優(yōu)點，本研究組應用超聲骨刀來完成OLF椎管后壁整塊切除。本術式的特點是，需要在“揭蓋”顯露硬膜之前完成所有的切骨操作。換言之，本術式無法直視硬膜及神經根使之作為切骨邊界及深度的參考。因此，要求術者對胸椎局部解剖及神經的毗鄰關系有充分的了解。首先需要確定減壓邊界，兩側以關節(jié)突關節(jié)中線為界；同時，可以以預置的椎弓根定位針作為參考，緊貼椎弓根內壁切入。理論上，應用超聲骨刀行脊髓及神經根周圍骨切割是安全的，本組病例也未出現骨切割過程中的硬膜及神經根損傷。但在實際切骨過程中仍有損傷神經根的風險［8，19］，考慮與神經根前后受壓使之無位移及避讓空間有關，因此對神經根后方存在嚴重韌帶骨化及狹窄的病例，在該處直接切透全層骨質有較高的神經根損傷風險，應掌握切割深度。筆者的體會是，以一定的切割深度大部分切透骨質全層后，將骨刀插入切割線，小幅度旋轉骨刀手柄感受阻力大小，如阻力明顯，則需要繼續(xù)向深部切割，如感覺阻力減小，有明顯松動跡象時，可利用旋轉骨刀手柄產生的分離應力使減壓區(qū)與周圍骨質完全離斷。該方法產生椎管后壁的橫向位移，對椎管容積的影響較小，且兩側骨質的阻擋作用能限制其過度位移。需要注意的是，該方法需要以大部分骨質已被全層切透為前提，適用于局部需要較深切入部位的離斷。本研究組應用此法均順利完成減壓區(qū)后壁與周圍骨質的完全離斷，未出現神經癥狀加重。但對于椎管嚴重狹窄病例，此法可能存在一定風險。

本研究觀察組術中出血量低于對照組，分析其可能原因：①對于胸椎椎管后壁切除手術，術中不易控制的出血主要是減壓過程中椎管內靜脈叢出血及骨面透血。“揭蓋法”椎管后壁整塊切除在打開椎管前已完成了全部切骨操作，相比“蠶食法”明顯縮短了減壓時間，且對椎管內靜脈叢干擾較小，從而減少了出血。②超聲骨刀的空化效應［17］可以起到局部止血的作用，可減少切割后的骨面滲血。③應用超聲骨刀切割后的骨緣較整齊，后壁切除后硬膜膨起與骨緣形成相對密閉的空間，對靜脈叢有一定的壓迫止血作用。在手術時間方面，觀察組亦小于對照組，主要得益于“揭蓋法”整塊切除椎管后壁，避免了“蠶食”整個減壓區(qū)骨質；同時，超聲骨刀切骨效率較高，能縮短手術時間。

在術后神經功能恢復方面，2組JOA評分及改善率差異無統(tǒng)計學意義。術后神經功能改善情況可能與術前病程、神經功能情況及椎管占位率等有關。術式對神經功能恢復的影響主要體現在術中對脊髓刺激的程度、減壓是否徹底及術后脊柱穩(wěn)定性等方面。觀察組切骨主要在脊髓兩側進行，理論上能減少對脊髓的刺激并達到徹底減壓；同時，超聲骨刀的精準切割使一半的關節(jié)突關節(jié)得以保留，有利于最大限度維持脊柱穩(wěn)定性。

盡管超聲骨刀在精準切骨及避免軟組織纏繞等方面有一定的優(yōu)勢，也不可忽視其可能存在的風險及并發(fā)癥，在使用過程中需要細心體會切透骨質時的落空感，嚴格掌控切割深度及保持操作穩(wěn)定，否則可能因切入過深導致脊髓及神經根損傷。除此之外，持續(xù)滴入的冷卻水以及因刀頭高頻振動產生的水霧對手術視野也有一定影響。而高速磨鉆作為骨科經典手術器械，其性能及使用技巧已被骨科醫(yī)師所熟悉及廣泛掌握；且新型氣動磨鉆的操作穩(wěn)定性有所提升，產熱量有所降低［2］。因此，術者應根據熟練程度選擇輔助工具，術式的選擇及手術技術才是保證手術安全及療效的關鍵。

綜上所述，超聲骨刀輔助下“揭蓋式”椎管后壁整塊切除治療胸椎OLF療效良好，使用超聲骨刀完成“揭蓋式”椎管后壁整塊切除有其優(yōu)勢；但需熟練掌握使用技巧，防止神經損傷。本研究為回顧性研究，且病例數較少，尚有待更大樣本的隨機對照研究進一步評價超聲骨刀的臨床應用價值。