桂枝附子湯加味配合外用藥治療寒濕痹阻型痛風性關節炎療效觀察

吳詠妍， 邱聯群

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院風濕科，廣東廣州 510095）

痛風是一種由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少引起的血尿酸升高有關的異質性疾病，臨床可以表現為反復發作的急性關節炎和痛風石的形成，后期甚至可以導致關節畸形、關節活動障礙和腎功能受損。“痛風”在中醫學中早有記載，后人將其歸屬于“痹癥”、“白虎歷節風”等范疇。近2年來，筆者發現內服《傷寒論》中的加味桂枝附子湯[1]以溫經散寒、疏風除濕祛痹，再配合中草藥局部外敷以活血化瘀、消腫止痛，治療60例寒濕痹阻型痛風性關節炎患者，取得令人滿意的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年10月～2017年10月在廣東省第二中醫院風濕科門診及住院部接受治療的120例寒濕痹阻型痛風性關節炎患者為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。本研究符合醫學倫理要求并獲廣東省第二中醫院倫理委員會審核通過。

1.2診斷標準西醫診斷標準：痛風性關節炎包括原發性痛風性關節炎及繼發性痛風性關節炎，診斷標準參照1977年美國風濕病協會（ACR）制定的痛風診斷標準[2]。中醫診斷及分型標準：參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[3]中痛風病寒濕痹阻證的辨證標準：關節緊痛不移，遇寒加劇，得熱則減，舌淡苔白微膩，脈弦緊。

1.3納入標準①符合上述痛風性關節炎的診斷標準；②符合痛風病寒濕痹阻證的中醫辨證標準；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①年齡在18歲以下的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③過敏體質或對本研究的藥物過敏的患者；④同時患有心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發疾病、惡性腫瘤及精神病患者；⑤不符合納入標準，或資料不全影響療效統計的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予苯溴馬隆片和碳酸氫鈉口服治療。用法：苯溴馬隆片（昆山龍燈瑞迪制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20090012；規格：50 mg/粒），口服，每次1粒，每天1次；碳酸氫鈉片（廣州康和藥業有限公司生產，規格：0.5 g/粒），每次1粒，每天3次，飯后口服。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上給予桂枝附子湯加味和中藥外敷治療。（1）中藥內服。桂枝附子湯藥物組成：桂枝12 g、制附子10 g、生姜9 g、大棗6 g、甘草6 g、路路通10 g、海風藤10 g、土茯苓30 g、姜黃12 g、杜仲20 g。隨證加減：若兼濕偏重者，見肢體重著、腫脹彌漫、肌膚不仁，加薏苡仁20 g、蒼術10 g、木瓜10 g等；若兼風偏重者，見關節疼痛游走、惡風，加防風10 g、秦艽10 g、僵蠶10 g等；若兼瘀偏重者，見關節刺痛、夜間明顯、關節局部膚色偏暗、舌體見瘀斑，加紅花5 g、當歸10 g、川芎10 g、三棱10 g、莪術10 g等；若兼脾胃虛弱者，見進食后出現腹脹、納差、大便稀爛等，加黃芪15 g、山藥20 g、黨參20 g、茯苓15 g等。以上中藥均按比例制作成顆粒劑（由廣東一方制藥有限公司生產），取300～400 mL開水溶化，分早晚2次飯后溫服，每天1劑。（2）中藥外敷。外敷藥物組成：廣三七、干姜、赤芍藥、川芎各50 g，冰片10 g，研磨成細粉后加50 g麩皮混合，加入50 mL醋，加熱后至稍干，趁熱裝入麻布袋內封好后熱敷患處，每日1～2次，每次熱敷20 min（每料藥可連用7 d，反復加熱后外敷）。

1.5.3 療程和注意事項 2組患者統一治療14 d為1個療程，1個療程后評價療效。治療期間，2組患者均采用低嘌呤清淡飲食，并避免食用過于辛溫燥熱或生冷海鮮之品，如羊肉、狗肉、生蠔之類；囑適寒溫和關節保暖，暫停體育活動，以及禁煙酒；多飲水（每日2 000 mL以上）；禁用消炎鎮痛藥、秋水仙堿、糖皮質激素和其他影響療效及檢測結果的藥物。

1.6觀察指標（1）視覺模擬評分法（VAS）測試[4]：在白紙上劃一條10 cm的橫線，一端設為0，另一端設為10，平均分成10段，記為1～10分。在治療前后，讓患者在0～10之間評分以表示自身疼痛程度。0分：無痛；1～3分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7～9分：較強烈的疼痛；10分：疼痛劇烈或難忍。（2）實驗指標：2組患者均于治療前及治療14 d后，空腹12 h抽血檢測超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）和血尿酸（BUA）等實驗指標。指標測定由廣東省第二中醫院檢驗科完成。（3）安全性評價：觀察2組患者治療過程中消化道反應、肝腎功能損害、皮疹等不良反應情況。

1.7統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組60例患者中，男46例，女14例；年齡28～78歲，平均（49.2±3.1）歲；病程0.3～10年，平均8.4年。對照組60例患者中，男50例，女10例；年齡25～74歲，平均（52.5±3.0）歲；病程1～18年，平均7.8年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05或P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后2.67±1.32①1.02± 0.85②③組別對照組治療組N 60 60治療前5.23±2.53 5.51±2.26

2.3 2組患者治療前后BUA、hs-CRP及ESR比較表2結果顯示：治療前，2組患者BUA、hs-CRP及ESR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，2組患者BUA、hs-CRP及ESR均較治療前下降（P＜0.05），且治療組的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后BUA、hs-CRP及ESR比較Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR in the two groups before and after treatment()

表2 2組患者治療前后BUA、hs-CRP及ESR比較Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR in the two groups before and after treatment()

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組N治療組ESR[v/（mm·L-1）]62.89±46.5 25.29±20.67①65.00±19.95 17.93± 21.07①②60 60 60 60時間治療前治療后治療前治療后BUA[c/（μmol·L-1）]539.68±96.05 369.68±87.79①523.82±112.96 328.37± 93.98①②hs-CRP[ρ/（mg·L-1）]63.86±46.45 27.68±29.33①62.61±9.10 10.58± 4.75①②

2.4不良反應情況對照組有4例在服藥1 d后出現胃部不適，無肝腎功能損害；治療組有6例服中藥后訴稍惡心，時有胃脘部不適等，有1例出現便秘，有10例訴患處敷藥后出現皮膚瘙癢，減少敷藥時間后可自行緩解，無肝腎功能損害。

3 討論

痛風性關節炎發作時，其足部關節和周圍組織驟發性的熱痛、紅腫，嚴重影響患者的日常生活和工作。據調查，隨著人們生活質量的提高及生活方式的改變，近年來我國痛風性關節炎的發病越來越普遍，過量飲酒（如啤酒等）、過量食用肉類和海鮮等[4]都是其發生的誘因。目前，治療痛風性關節炎的常規西藥主要包括別嘌醇、秋水仙堿、非甾體類抗炎藥等，雖在臨床上療效較好，但常出現胃腸道不適、肝腎損傷等系列的不良反應。因此，面對各種治療藥物的不足，中西醫結合治療痛風性關節炎將是更安全、更有效的治療方案。

痛風性關節炎歸屬于中醫“痹癥”、“白虎歷節”、“歷節”等范疇。在《蘭石秘藏》中李東垣認為氣血虛弱是痛風的主要發病機制。中醫認為，痛風性關節炎的病因主要是由于人體內為正虛，外為陽虛，腠理疏松，經絡營衛不固，因而致風寒濕三邪合而為力，乘虛而入，經絡為侵犯之初，而后三邪滯留在肢體筋脈、關節、肌肉等而引起經氣運行失暢，筋脈閉阻，氣血不通則痛[5]，因而形成痹證；若病情逐漸進展，病邪由外入里，則漸為正虛，致肝腎虧虛，無法滋養筋骨。因病而致內虛，日久纏綿，又因內虛而致病，虛實夾雜，預后不良。可見，痛風性關節炎的重要病因是風寒濕三邪侵襲肌表，因此，如寒濕痹阻證候明顯者，當選用溫經散寒、祛風通絡除痹之法治療。

本研究選用《傷寒論》中桂枝附子湯加味治療寒濕痹阻型痛風性關節炎，取得良好的臨床療效。方中君藥為制附子和桂枝，其中制附子補火助陽，通經止痛，桂枝溫經通陽，二藥配合使用，共同發揮溫經散寒、祛風除濕而止痹痛的作用[6]；在這兩味藥的基礎上，加入生姜、大棗和甘草，其中生姜與桂枝同用，使營衛相和，以助桂枝振奮陽氣之功；與附子相輔，可溫腎散寒通絡而助陽；甘草益氣補中，調和諸藥，與桂枝、附子、生姜相伍，溫陽益氣補陽。配以土茯苓、姜黃，以加強通絡止痛之效；路路通、海桐皮祛風濕、通筋絡；杜仲補益肝腎，以上各藥均為佐使。諸藥合用，共奏溫經散寒、祛風通絡除痹之功效。再輔以外用之廣三七、川芎、赤芍藥活血化瘀、消腫定痛，干姜溫中散寒，用醋加入后熱敷，更可促進局部血液循環，共達溫經止痛的功效。

現代藥理研究表明，桂枝附子湯有較強的鎮痛作用[7]和抗炎作用[8]，其中桂枝具有抗炎、擴血管的作用[9]；附子不僅有鎮痛抗炎作用，還有增強細胞免疫的功效[10]；土茯苓不僅可減輕炎癥中的氧化應激反應，緩解關節疼痛[11，12]，更可在一定程度上降低血尿酸[13]和腎損害[14]；姜黃也對炎癥有一定程度的抑制作用[15]。

本研究結果表明，在常規西藥治療的基礎上，使用桂枝附子湯加味聯合中藥外用治療痛風性關節炎有較好療效，其療效明顯優于單純西藥治療，不僅能更有效地緩解癥狀，同時在降低痛風性關節炎患者hs-CRP、ESR及BUA方面也更有優勢，而且基本無副作用，進一步證明了加味桂枝附子湯配合中藥外用治療寒濕痹阻型痛風性關節炎具有較好的臨床療效，值得在臨床上推廣應用。