桃紅四物湯結合物理療法預防人工全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的臨床觀察

孫淑芬， 藍志明， 王建， 王業廣， 許福光， 蔣勇

（1.深圳市中醫院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518000）

終末期股骨頭壞死是臨床常見的骨科難治性疾病之一，常會導致嚴重的髖關節功能障礙[1]，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是終末期股骨頭壞死患者的主要治療方式。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）在骨科特別是矯形外科手術的并發癥中常見，因其好發于下肢，故常被認為是THA的嚴重并發癥，是骨科大手術后致殘率、致死率較高的并發癥之一[2]。Januel等[3]報道THA術后患者DVT的發生率為42%～57%，其中2%～6%的患者會發生致命的肺栓塞事件，給患者及家庭帶來嚴重的生活和精神負擔。因此，早期診斷、早期干預，避免DVT形成，在確保手術效果的同時，促進患者早日康復，不但可避免不必要的醫療糾紛，還可節約大量的治療費用[4，5]。本研究從2015年3月至2018年5月采用桃紅四物湯結合物理療法梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵（venous foot pump，VFP）預防THA術后下肢DVT，取得較好療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2015年3月至2018年5月在深圳市中醫院骨科住院接受THA手術治療的94例患者為研究對象，其中男50例，女44例；年齡39～77歲，中位年齡59歲。采用競爭入組方式將患者按1∶1比例分為治療組和對照組，每組各47例。

1.2病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①符合衛生部發布的《人工髖、膝關節置換術》標準；②初次行THA；③術前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查無DVT；④術前凝血四項無異常；⑤對本研究知情并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①伴有心腎功能不全的患者；②有下肢靜脈脈管炎病史的患者；③有利伐沙班過敏史的患者；④有出血傾向疾病史和惡性腫瘤疾病史的患者。

1.3治療方法

1.3.1 手術方法 所有患者均行THA治療，手術均由同一名經驗豐富的手術醫師完成。

1.3.2 術后護理 所有患者均給予術后常規護理，墊高患肢以促進靜脈回流。

1.3.3 對照組 患者于THA術后第1～35天，給予口服利伐沙班治療。用法：從術后第1天清晨（術后24 h內）開始，給予利伐沙班（德國拜耳公司，批準文號：H20100465）口服，每次10 mg，每天1次。

1.3.4 治療組 患者于THA術后第1～35天，給予桃紅四物湯口服結合梯度壓力彈力襪和VFP治療。（1）中藥治療。桃紅四物湯的基本方藥組成：熟地黃12 g、白芍12 g、川芎9 g、當歸12 g、桃仁9 g、紅花5 g。隨證加減：若疼痛明顯者可加青皮10 g、延胡索10 g以行氣止痛；若傷口紅腫明顯者可加大青葉15 g、菊花10 g、金銀花10 g以清熱涼血解毒；若下肢腫脹明顯者可加茯苓12 g、白術12 g、山藥10 g以健脾滲濕。每天1劑，煎煮2次，分早晚2次溫服，每次約200 mL。（2）物理療法：包括梯度壓力彈力襪和VFP。①彈力襪：給患者使用分級壓力階差的防血栓的長腿彈力襪，足踝部位的壓力為15～20 mmHg，小腿部位的壓力為16～18 mmHg，每天穿10～12 h，做VFP時和睡前取下，注意觀察下肢血運和皮膚情況[6]。②VFP：是一種模仿“生理性足泵”的空氣脈沖物理治療儀。壓力范圍：60～200 mmHg；單次壓力時間：0.2 s；氣囊類型：足套型；應用部位：足部；治療時間設定：20～60 min；充氣頻率：最高為5次/min。同時，在麻醉消失后，指導患者行主動踝部關節屈伸、足內外翻運動，20～30次/min，每3 h活動1次，每次活動時間為15 min[7]。

1.4觀察指標及療效評價

1.4.1 DVT發生率 DVT發生率在術后12 d評價，Wells評分聯合D-二聚體（Ddimer，DDi）對疑似DVT診斷[8，9]，總分＜2分且DDi陰性，可排除DVT診斷；總分≥2分且DDi陽性，考慮DVT診斷[10]。于術后24 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查以明確診斷DVT的發生。比較2組患者DVT發生率。

1.4.2 患側下肢腫脹陽性率 測量髕骨上15 cm、髕骨下15 cm的腿圍，比較雙側肢體腫脹程度，以患側比健側腿圍長2 cm以上為陽性指標[11]，觀察2組患者在術后1 d、12 d、24 d和35 d的下肢腫脹情況。

1.4.3 實驗室指標 于術后1 d、12 d、24 d及35 d早晨抽取患者的空腹靜脈血，檢測其DDi、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。

1.5統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者DVT發生率比較術后12 d，治療組DVT疑似診斷為10例（37.03%），對照組為11例（40.74%）；術后24 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，治療組中無DVT確診病例，對照組DVT確診1例（3.70%）。2組患者DVT發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者術后不同時間點患側下肢腫脹陽性率比較表1結果顯示：術后12 d、24 d和35 d，2組患者的患側下肢腫脹程度均比術后1 d明顯好轉，下肢腫脹陽性率明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；但術后各個觀察時間點，2組患者患側下肢腫脹陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者術后不同時間點患側下肢腫脹陽性率比較Table 1 Comparison of the positive rate of lower limb swelling in the two groups at various observation time points n（p/%）

2.3 2組患者術后不同時間點相關實驗室指標比較表2結果顯示：術后12 d、24 d和35 d，2組患者的DDi和FIB水平較術后1 d明顯降低（P＜0.05），APTT和PT較術后1 d明顯延長（P＜0.05）；但術后各個觀察時間點，2組患者的DDi、FIB、APTT和PT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內不正常的凝結，以致靜脈回流障礙，是骨科下肢手術后常見的并發癥之一，因其好發于下肢，故常被認為是人工關節置換術（THA）的嚴重并發癥，是骨科大手術后致殘率、致死率高的并發癥之一。根據美國骨科醫師學會報道[12]，每年開展THA約為25萬例，如果不采取抗凝等預防措施，大約37%的患者術后在影像學或下肢靜脈彩色多普勒中可以檢測出DVT，其中2%～6%的患者會發生致命的肺栓塞事件，給患者及家庭帶來嚴重的生活和精神負擔。因此，早期診斷、早期采取有效的預防措施，避免DVT形成，在確保手術效果的同時，促進患者早日康復，可避免不必要的醫療糾紛，還可節約大量的治療費用，極大地提高患者生活質量。

表2 2組患者術后不同時間點相關實驗室指標比較Table 2 Comparison of the laboratory indexes in the two groups at various observation time points()

表2 2組患者術后不同時間點相關實驗室指標比較Table 2 Comparison of the laboratory indexes in the two groups at various observation time points()

①P＜0.05，與術后1 d比較

組別治療組N對照組PT（t/s）12.82±3.37 13.01±1.82①13.17±1.76①13.22±1.65①12.98±2.86 13.24±2.52①13.54±1.75①13.68±1.53①47 47 47 47 47 47 47 47時間點術后1 d術后12 d術后24 d術后35 d術后1 d術后12 d術后24 d術后35 d DDi[ρ/（mg·L-1）]2.72±2.05 1.98±1.43①1.52±1.35①0.81±0.62①2.51±1.95 1.79±1.21①1.50±1.28①0.72±0.53①FIB[ρ/（g·L-1）]6.21±4.72 4.53±2.75①2.05±1.55①1.82±1.28①6.15±4.81 4.32±2.53①1.98±1.47①1.79±1.07①APTT（t/s）32.05±6.19 33.54±6.02①33.72±4.42①34.31±5.21①34.26±7.22 35.54±6.97①35.98±4.38①35.95±4.72①

目前DVT的確診依據是下肢靜脈造影，但是靜脈造影屬于有創監測，靜脈壁的損傷也增加了DVT形成的風險，下肢彩色多普勒超聲檢查對DVT的診斷也有很大的價值[13，14]，但是由于檢查儀器體積較大，在床邊檢查有諸多不便，而且費時較長，THA術后患者行動不便，可行性較差。因此，臨床上更多地采用根據患者癥狀的Wells評分和實驗室指標DDi、FIB、APTT和PT相結合對DVT進行評估，Wells評分結合DDi對疑似DVT進行診斷。總分＜2分且DDi陰性，可排除DVT診斷；總分≥2分且DDi陽性，考慮DVT診斷。DDi升高是急性血栓形成的一個敏感的標記物，反映了體內存在著凝血及纖溶活性增強的重要分子標志物，DDi對DVT的陰性篩選有很高的臨床價值[15]。FIB是一種血液凝固因子，與DVT形成呈正相關。APTT主要反映內源性凝血系統狀況，其水平降低說明血液處于高凝狀態，PT主要反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間，該指標縮短常見于血液高凝狀態，發生DVT風險較高[16]。同時結合患者的臨床癥狀，如測量患者腿圍判斷下肢是否腫脹，有無其他誘發DVT的因素等，進一步評估患者發生DVT的風險，以保障患者的生命安全[17]。

骨科術后預防DVT的措施主要有藥物預防和物理療法[18]，藥物預防是骨科術后常用的抗凝方法，尤其在THA術后，常用藥物包括利伐沙班、低分子肝素、華法林等，但由于這些藥物價格昂貴，長期使用會增加患者出血風險[19，20]，而且使用不便，不利于患者術后長時間堅持使用。中醫藥有著簡、便、效、廉的特點，服用簡單方便，價格便宜，療效顯著，容易被患者所接受。DVT屬于中醫學的“脈痹”、“股腫”等范疇，中醫認為瘀是主要病理基礎和致病因素，血瘀證貫穿疾病的始終，應以活血化瘀為基本治法，故本研究采用在桃紅四物湯活血祛瘀為核心的基礎上，輔以養血、行氣之品治療。方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為主，力專活血化瘀；以甘溫之熟地黃、當歸滋陰補肝、養血活血；芍藥養血和營，以增補血之力；川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當，使瘀血祛、新血生、氣機暢，由此可見，化瘀生新是該方的顯著特點。最新版預防DVT的權威指南推薦了三種物理預防措施：梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓和VFP[21]，間歇充氣加壓操作不便，不利于患者在家執行，故本研究物理療法采用梯度壓力彈力襪和VFP預防DVT形成。梯度壓力彈力襪的工作原理主要是通過擠表面和深部的靜脈系統來增加靜脈血流速度，促進靜脈血回流到心臟以預防DVT形成。VFP是以腓腸肌、脛前肌等肌肉主動收縮，使下肢靜脈受到被動擠壓，促進下肢靜脈血液回流，從而防止血液淤積在下肢深靜脈內，從而有效地預防DVT形成[22]。

本研究結果發現，應用有活血化瘀功效的桃紅四物湯結合物理療法梯度壓力彈力襪和VFP治療THA術后患者，具有較好療效，能有效改善患者血液處于高凝狀態，預防DVT形成，其效果與口服利伐沙班的對照組相當，這一研究結果為活血化瘀類中醫藥結合物理療法預防DVT形成提供了臨床依據。但由于本研究的樣本量偏小，其確切的療效有待進一步臨床研究驗證。