針刺改善顱腦損傷后意識障礙的Meta分析

張錦玉， 吳家民， 莫靄兒， 李敏

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405）

創傷性顱腦損傷是全球性的健康問題。不同國家每年因創傷性顱腦損傷入院的病例達108～332例/10萬人，對于格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤8分的重型顱腦損傷患者，病死率高達35%～45%[1]。臨床上顱腦損傷患者大多存在意識障礙的問題，其增加了患者及家屬各方面的壓力和困難，故改善意識水平是康復的關鍵之一。由于大多數臨床研究病例數較少、病例選擇及病程長短不同、評定標準及療程各有差異，因此國內外報道促醒率差異較大。雖然有相關針刺改善其意識水平的研究，但是由于缺少系統性、規律性的評價和分析，也難以得到循證醫學的支持。本研究通過循證醫學Meta分析對針刺改善顱腦損傷意識水平的文獻進行客觀評價，為臨床上針刺促醒提供依據，以尋求針刺改善意識障礙的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1檢索策略數據庫為中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普期刊全文數據庫（VIP）和萬方數據庫（WanFang）；PubMed、Cochrane Library和Embase。檢索時間由創庫截至2018年6月15日，開始時間不限。檢索式以主題詞+自由詞結合檢索，中文檢索詞為（“針刺”or“電針”）and（“顱腦損傷”or“顱腦外傷”），英文檢索詞為（“acupuncture”or“ electroacupuncture”）and（“traumatic brain injury”or“ brain contusion”）。

1.2文獻納入標準研究類型要求為隨機對照試驗性（RCT）研究，有無盲法和中、英文均可；研究對象為明確診斷的顱腦損傷后有不同程度意識障礙的患者，不限年齡、性別、來源、手術等；試驗組必須采用針刺治療或配合其他非針刺治療（常規治療、康復治療、高壓氧治療等），刺法、針具、穴位、手法、留針時間和療程不限；對照組為除針刺以外的治療；結局指標中至少包含GCS評分、蘇醒情況、格拉斯哥結局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評分的其中之一。

1.3文獻排除標準非隨機對照試驗，如回顧性研究、自身對照研究、文獻綜述等；動物實驗；重復發表或檢出的文章。

1.4文獻評價方法

1.4.1 資料篩選和提取 2位研究人員獨立審閱文題和摘要，按照排除標準剔除文章，選出可能符合納入標準的文章進行全文閱讀，以確定是否真正納入研究。2位研究者交叉核對納入試驗的結果，分歧較大，難以確定文章是否納入時，經討論后或由第3位研究者決定其是否納入。

1.4.2 質量評價 按照Cochrane Review Handbook 5.3推薦使用的質量評價標準。偏倚風險評估工具，包括7個方面：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者采用盲法；④對結果測量者采用盲法；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。針對每一項研究結果，對上述6條作出“是”（低風險）、“否”（高風險）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.5統計處理根據納入研究的基本特征，采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3版軟件進行Meta分析，各單項研究間進行異質性檢驗，以P=0.1為檢驗水準，若P＞0.1為無異質性則采用固定效應模型（fixed effects model），P＜0.1為存在異質性則采用隨機效應模型（random effects models）。分類變量選取比值比（odds ratio，OR）作為效應量，連續型變量選取加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）作為效應量，以α=0.05為檢驗標準；對于干預措施和統計指標較特殊的單項研究，僅計算其效應量及95%置信區間，然后進行描述性分析。必要時使用漏斗圖檢驗發表偏倚，偏倚大時使用敏感性分析檢驗結果穩定性。

2 結果

2.1檢索情況經數據庫檢索初步篩選得到符合標準的文獻423篇，再經過3次篩選后，最終納入11項隨機對照試驗[2-12]，共納入698例顱腦損傷病例，其中治療組348例，對照組350例。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻的基本特征納入研究的基本特征如表1所示。

2.3文獻質量經統計，納入文獻質量一般，大部分文獻有明確的隨機方法，沒有選擇性報告和其他偏倚；但均未提及分配方法隱藏；有關數據的完整性方面，有5項提及剔除脫落情況，余未提及脫落情況；盲法上，僅1項提及單盲，余未提及盲法。質量評價結果見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 GCS評分情況 共有9篇文獻[2-7，9-11]報道了關于GCS評分的情況。在改善GCS評分中，異質性檢驗P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同質性，可采用連續性型變量固定效應模型。Meta分析結果顯示2組差異有統計學意義[WMD=2.36，95%CI（1.90，2.82），P ＜ 0.01]。提示針刺治療組對改善GCS評分優于常規治療的對照組。見圖3。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow charm of literature screening

2.4.2 GOS 評分情況 共有 5 篇文獻[3，4，7，8，12]報道了關于GOS評分的情況。在改善GOS評分中，異質性檢驗P＜0.1且I2=64%大于50%，提示本研究存在異質性，分析可能與納入文獻的療程長短不一有關，從而導致臨床結果差異較大。因其存在異質性，故須采用連續型變量隨機效應模型。Meta分析結果顯示，2組差異有統計學意義[SMD=0.86，95%CI（0.43，1.92），P＜ 0.01]。提示針刺治療組對改善GOS評分優于常規治療的對照組。見圖4。

2.4.3 蘇醒率情況 共有5篇文獻[4-6，8，9]報道了關于蘇醒率的情況。在蘇醒率研究中，異質性檢驗P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同質性，故采用分類變量固定效應模型。Meta分析結果顯示，2組差異有統計學意義[OR=3.21，95%CI（1.95，5.28），P＜0.01]。提示針刺治療組在促醒上優于常規治療的對照組。見圖5。

2.4.4 臨床療效情況 共有3篇文獻[6，9，12]報道了關于臨床療效的情況。在臨床療效的研究中，異質性檢驗P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同質性，故采用分類變量固定效應模型。Meta分析結果顯示，2組差異有統計學意義[OR=1.99，95%CI（1.04，3.39），P＜ 0.05]。提示針刺治療組在有效率上優于常規治療的對照組。見圖6。

2.4.5 GCS評分發表偏倚情況 本研究共有9篇文獻[2-11]的漏斗圖圖型較對稱，故可認為GCS評分研究的發表偏倚較小，Meta分析結果相對可靠。見圖7。

3 討論

顱腦損傷意識障礙其中的一個機制是由于局部病灶所導致的繼發性顱腦損傷后影響腦干網狀結構上行激動系統，而保持腦灌注壓（CPP）和腦血流量（CBF）是防治和減少繼發性腦損傷的關鍵[13]。針刺的治療作用機制多樣，具有多靶點效應，既可以改善大腦的血流和供氧，也可以加強對大腦皮層直接刺激的興奮作用，調理全身血液循環，共同達到醒腦開竅之目的[14]。從本研究在4項結局指標的Meta分析可見，在GCS評分、GOS評分、蘇醒率和臨床療效方面，針刺治療的效果均優于常規治療。因此，我們認為針刺治療較常規治療更能改善顱腦損傷患者的意識障礙，值得推廣；同時，本研究也可為臨床進一步擴大針刺治療的適應范圍，以及使用針灸改善顱腦損傷患者的意識水平提供循證依據。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General information of the included literature

圖2 納入文獻質量評價結果Figure 2 Quality evaluation.Results of the included literature

圖3 9項針刺治療改善顱腦損傷GCS評分的Meta分析結果Figure 3 Meta-analysis of GCS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 9 literatures

圖4 5項針刺治療改善顱腦損傷GOS評分的Meta分析結果Figure 4 Meta-analysis of GOS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 5 literatures

圖5 5項針刺治療改善蘇醒率的Meta分析結果Figure 5 Meta-analysis of the awaking rate of acupuncture for the treatment traumatic brain injury

圖6 3項針刺治療有效率的Meta分析結果Figure 6 Meta-analysis of the effective rate of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 3 literatures

圖7 9項針刺治療改善顱腦損傷GCS評分的OR漏斗圖Figure 7 Funnel plot of GCS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 9 literatures

本研究中納入的11篇文獻中，雖然大部分有明確的隨機方法，但分配方法均未有具體描述，盲法和脫落退出情況大多不明，故總的來說文獻的質量一般；加之納入文獻均為國內研究，缺少國外研究，可產生發表語言、發表地域等偏倚而影響結果的真實性和完整性；且各文獻中收入的樣本量較小，可能存在隨機誤差，進而影響系統評價的精確性。建議今后的RCT采用多中心、大樣本的方法，試驗設計更全面，以進一步提高RCT的質量。在針刺治療上雖然較難實施雙盲，但可考慮在數據采集者和數據處理者之間實施盲法，以增強RCT的真實性。改善顱腦損傷患者意識障礙所需的時間較長，建議可增加遠期觀察和隨訪，以提高試驗的可靠性。

綜上，針刺治療對改善顱腦損傷患者的意識障礙有一定的療效，值得在臨床上推廣。希望日后的文獻能進一步完善試驗設計，有更準確的診斷標準或指南，使用統一的結局指標，擴大研究的樣本量，以提高文獻的可信度，增加系統評價研究分析的可靠性，從而更好地為臨床應用提供科學依據。