雷珠單抗對PDR患者玻璃體切割術后療效的影響

董 曉

0引言

增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是以血管新生為主體的增殖性眼底病變，也是糖尿病患者的主要并發癥之一[1-2]。25G玻璃體切割術是目前臨床治療嚴重PDR的常用手段之一，其手術操作切口小，且能很好地維持眼內壓穩定，但易發生術中、術后出血，影響手術進度和手術效果[3-5]。本研究對我院60例60眼PDR患者行雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療，并取得一定療效，現將研究報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2014-10/2017-11就診的PDR患者120例120眼作為研究對象。本研究經醫院倫理委員會審核批準，入選標準：(1)所有患者均經血糖檢查、腎功能檢查、膽固醇血脂檢查、眼底熒光血管造影等確診，且符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[6]中PDR診斷標準；(2)患者糖尿病視網膜病變分期均為Ⅳ～Ⅵ期；(3)患者均需存在手術指征；(4)患者均清楚本次研究目的和過程，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在意識、語言障礙或精神疾病者，無法正常溝通交流；(2)血壓、血糖無法穩定者；(3)存在嚴重心臟、肝臟、腎臟等全身疾病者。將PDR患者120例120眼隨機分為兩組，常規組患者60例60眼，其中男33例33眼，女27例27眼，年齡20～82(平均56.61±5.32)歲，糖尿病病程2～20(平均11.21±3.31)a；研究組患者60例60眼，其中男35例35眼，女25例25眼，年齡21～84(平均57.31±5.62)歲，糖尿病病程2～22(平均11.62±3.14)a。兩組患者年齡、病程等各項臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者術中和術后情況比較眼(%)

注：常規組：行25G玻璃體切割術治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療；-：表示采用Fisher確切概率法。

表2 兩組患者手術前后眼壓和BCVA情況比較

注：常規組：行25G玻璃體切割術治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療。

1.2方法

1.2.1術前準備完善所有患者術前常規檢查，如最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、B超、黃斑OCT、眼壓和裂隙燈顯微鏡等，術前3h經充分散瞳，患者空腹血糖均控制在8.0mmol/L以下。手術室內按內眼手術要求進行常規消毒鋪巾。

1.2.2常規組常規組行25G玻璃體切割術治療：20g/L利多卡因+7.5g/L布比卡因混合(2mL)球后麻醉，從角膜緣后4.0cm處穿刺，經睫狀體平坦部切除中央區、周邊部、基底部積血和病變玻璃體。電凝止血，眼底填充。術后常規氧氟沙星滴眼液滴眼，視網膜復位良好患者可在術后1～3mo行硅油取出。

1.2.3研究組研究組給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療。表面麻醉，沖洗結膜囊，距離眼角鞏膜緣4mm垂直進針，0.5mL專用注射器向玻璃體腔內注射0.5mg雷珠單抗，壓迫注射點出針，注射后3～5d行25G玻璃切割術。兩組患者手術操作均由同一術者完成。

1.2.4觀察指標術后隨訪6mo，對比兩組患者手術時長、術中與術后情況、術后并發癥，以及手術前后BCVA、眼壓(正常值為10～20mmHg)和黃斑中心區厚度。術中與術后情況包括術后高眼壓、術中電凝使用眼數、醫源性視網膜裂孔眼數、術后虹膜新生血管形成(iris neovascularization，INV)共4項。術后并發癥包括視網膜再出血和再增生等。

2結果

2.1兩組患者手術時間比較常規組患者手術平均時長為80.11±18.22min，研究組患者手術平均時長為61.22±17.91min，常規組患者手術平均時長高于研究組，差異有統計學意義(t=5.727，P<0.05)。

2.2兩組患者術中和術后情況比較常規組出現術后眼高壓、術中出血明顯使用電凝、醫源性視網膜裂孔、術后INV等發生率均明顯高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.3兩組患者術后并發癥比較常規組術后6mo時共10例10眼(16.7%)出現并發癥，其中3例3眼出現再出血，7例7眼出現再增生；研究組術后6mo時未見再出血，3例3眼出現再增生，并發癥發生率為5.0%。常規組并發癥總發生率高于研究組，差異有統計學意義(χ2=4.227，P<0.05)。

2.4兩組患者手術前后眼壓和BCVA情況比較兩組患者手術前眼壓和BCVA情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；手術后兩組患者眼壓和BCVA均有一定改善，研究組眼壓低于常規組，且BCVA優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.5兩組患者手術前后黃斑中心區厚度比較術前兩組患者黃斑中心區厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6mo研究組黃斑中心區厚度得到明顯改善，常規組改善情況不顯著，且常規組黃斑中心厚度高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者手術前后黃斑中心區厚度情況

注：常規組：行25G玻璃體切割術治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療。

3討論

玻璃體手術是目前治療PDR患者唯一可行的方法，通過清除玻璃體中積血，使玻璃體及其增殖部位對視網膜的張力減輕，從而減輕視網膜的偏移[7-9]。由于視網膜解剖位置特殊，玻璃體和纖維血管膜與視網膜的緊密粘連在進行剝離時易引起出血，故減少術中和術后出血是PDR患者手術成功的關鍵[10-13]。雷珠單抗是專為眼科設計的第2代人源化的VEGF抑制劑，能完全滲透視網膜全層，可抑制新生血管形成，從而降低剔除增殖膜的難度，可降低并發癥發生率[14-15]。

本研究對我院120眼PDR患者進行研究，結果顯示，入選者術前眼壓高于正常值，其原因是部分患者合并新生血管性青光眼所致。PDR患者視網膜血流狀況的改變會引起視網膜缺血，導致視網膜新生血管形成，VEGF表達上調并直接作用于虹膜睫狀體，引發INV形成。當病變進展到房角時，小梁網間隙新生血管的形成會導致房水受阻，最終使得眼壓升高，新生血管性青光眼發生[16-17]。術后統計發現，研究組患者手術時間明顯縮短；術后6mo眼高壓、術中出血明顯使用電凝、醫源性視網膜裂孔、術后INV等發生率均降低，再出血、再增生發生率降低，眼壓低于常規組，視力優于常規組。表明雷珠單抗的使用可有效縮短手術時間，降低圍手術期不良事件發生率，緩解眼壓，改善患眼視力。分析其原因，25G玻璃體切割操作過程中會出現持續性出血現象，術中需多次進行電凝止血；玻璃體切割術實施前注射雷珠單抗可促進部分新生血管閉合，加速新生血管膜萎縮，從而降低術中大出血風險，減少術中眼內電凝止血次數，降低對操作視野的影響，減少手術器械的更換、拿取次數，因此手術時間短；同時，雷珠單抗對手術視野的改善，不僅有助于增殖膜和混濁屈光間質的徹底清除，還可降低術中操作對視網膜的損傷，使得患者術后眼壓和視力得到更好恢復，術后再出血率和再增殖率明顯降低[18]。醫源性裂孔是增殖膜剝離和血凝塊切除過程中易出現的并發癥[19]。雷珠單抗作為VEGF抑制劑可通過抑制新生血管形成，促進出血的吸收清除，避免凝血塊與殘留玻璃體、增生黏膜等粘連，從而降低醫源性裂孔發生。眼高壓和INV是玻璃體切割術后易誘發的常見并發癥。硅油是玻璃體切割后主要填充性替代物，可為患者提供一個透明清晰的眼內介質，但該填充介質的使用會增加高眼壓發生率[20]。而有報道顯示，術前注射雷珠單抗可有效減少眼內填充物使用率[21]。同時，雷珠單抗可抑制視網膜新生血管，延緩病情進展，從而降低術后INV發病率。此外研究組術后6mo黃斑中心區厚度低于常規組，表明雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療患者可有效改善PDR患者黃斑水腫情況，使患者術后舒適度提高。

綜上所述，雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術用于治療PDR患者可有效縮短手術時間，提高臨床療效，降低術后高眼壓、醫源性視網膜裂孔、術后INV等并發癥，安全有效。但受條件限制，研究中納入樣本量少，研究過程中未對該治療方案在PDR合并新生血管性青光眼患者治療中的效果進行單獨對比分析，需在以后研究中進一步探討。