聯合激光周邊虹膜切除術治療原發性閉角型青光眼

翟阿萍，田 瑾

0引言

激光周邊虹膜切除術治療原發性閉角型青光眼操作簡單、安全性高、患者易接受，很大程度上已經替代了周邊虹膜切除術[1]。但臨床實際工作中，部分患者單純行Nd:YAG激光周邊虹膜切除術一次激光不能切穿，術后炎癥反應重，眼壓波動明顯，使得單純Nd:YAG激光周邊虹膜切除術療效不盡如人意。為此，我們于2015-08/2017-10隨機選取原發性閉角型青光眼患者82例82眼，使用532半導體激光聯合Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術，取得較好的效果，現報道如下。

1對象和方法

1.1 對象前瞻性研究。收集2015-08/2017-10在我院就診的原發性閉角型青光眼患者82例82眼，其中男13例13眼，女69例69眼；平均年齡61.2±2.64歲；其中原發性急性閉角型青光眼臨床前期患者67例67眼，緩解期患者9例9眼，原發性慢性閉角型青光眼早期患者6例6眼。隨機分為單純激光組(33例33眼)和聯合激光組(49例49眼)，其中單純激光組男5例，女28例，平均年齡61.55±3.25歲，術前平均眼壓15.48±1.79mmHg；聯合激光組男8例，女41例，平均年齡60.94±2.14歲，術前平均眼壓15.62±1.67mmHg。納入標準：急性閉角型青光眼臨床前期、緩解期，房角粘連范圍<180°，僅用縮瞳劑眼壓<21mmHg，眼底杯盤比<0.6，視野無損害者；慢性閉角型青光眼早期，視功能未受到明顯損害者。排除標準：(1)有損害視功能的其它眼部疾病；(2)眼前節有活動性炎癥；(3)周邊前房極淺或消失。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者手術前后眼壓情況

注：單純激光組：采用Nd:YAG激光行激光周邊虹膜切除術；聯合激光組：采用532半導體激光聯合Nd:YAG激光行激光周邊虹膜切除術。

1.2方法

1.2.2觀察指標分別于術前、術后1h，1d，1wk，1mo采用非接觸式眼壓計檢測眼壓3次，取平均值。觀察并記錄兩組患者虹膜穿透情況、Nd:YAG激光能量使用情況、虹膜出血情況及角膜、前房、虹膜、激光孔、晶狀體等相關并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患者手術前后眼壓情況手術前后，兩組患者眼壓差異有統計學意義(F組間=39.023，P組間<0.01；F時間=77.66，P時間<0.01；F組間×時間=7.689，P組間×時間<0.01)。術前，兩組患者眼壓差異無統計學意義(P>0.05)；術后1h，1d，1wk，兩組患者的眼壓均有小幅度升高，且單純激光組患者眼壓高于聯合激光組，差異均有統計學意義(P<0.01)。術后1h，1d兩組患者眼壓均高于同組術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1wk，1mo兩組患者眼壓與同組術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1h，單純激光組患者2眼眼壓>30mmHg；術后1d后，所有患者眼壓<30mmHg；術后1mo，兩組患者眼壓基本恢復術前水平。

2.2兩組患者虹膜穿透率情況單純激光組患者1次透切成功24眼(73%)，2次透切成功9眼(27%)。聯合激光組患者1次透切成功49眼(100%)。聯合激光組1次透切成功率明顯高于單純激光組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3兩組患者Nd:YAG激光能量使用情況單純激光組患者Nd:YAG激光總能量為40.16±13.43mJ，聯合激光組為23.23±6.70mJ，差異有統計學意義(t=7.553，P<0.01)。聯合激光組第1次擊射能量明顯低于單純激光組。

2.4兩組患者虹膜出血情況單純激光組患者虹膜出血11眼，聯合激光組13眼，多為溪流樣，自激光孔處流下，聯合激光組患者相對出血量較少，壓迫后出血即止。兩組患者虹膜出血率(33%vs26%)差異無統計學意義(χ2=0.441，P=0.507)。

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2.5兩組患者并發癥情況兩組患者均出現一過性虹膜炎性反應，術后1wk前房炎性反應均消退。所有患者均無晶狀體及角膜損傷。

3討論

激光周邊虹膜切除術可溝通前后房，解除瞳孔阻滯，防止周邊虹膜前移，加深周邊前房，促進房水排出，從而控制眼壓。張英等[2]認為對未發生房角粘連的原發性房角關閉患者行激光周邊虹膜切除術，能使房角增寬，瞳孔阻滯力下降，阻止部分原發性房角關閉向原發性閉角型青光眼進展，降低原發性閉角型青光眼的發生率。郭黎霞等[3]認為激光周邊虹膜切除術能加深中央前房深度，延緩中央前房變淺，具有較好的遠期療效。目前用于激光周邊虹膜切除術的激光較多，本研究使用532半導體激光及Nd:YAG激光。趙永旺等[4]認為532nm激光聯合Nd:YAG激光周邊虹膜切除術，并發癥少，療效顯著。Nd:YAG激光作用于靶組織，產生等離子區，等離子區迅速膨脹產生沖擊波，使靶組織受到機械性震蕩導致物理性損傷，從而產生微爆破作用而破碎[5]。532半導體激光繃緊預激光處虹膜，加深周邊前房，使Nd:YAG激光更加安全有效。

研究表明，使用Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術，療效確切，目前已經廣泛應用于臨床[6]。本研究中，我們發現單純Nd:YAG激光對于有虹膜隱窩的患者1次激光成功率高，效果好。但同時，我們也觀察到單純Nd:YAG激光對于絨毛狀無隱窩虹膜的患者效果較差。這種絨毛狀無隱窩虹膜比較厚，表面呈絨毛狀，結構致密，無明顯虹膜隱窩，激光不易全層穿透組織，激光打在虹膜上，虹膜前后晃動，似乎無著力點，一般1次擊射只能使表面色素層炸開，露出其下虹膜組織條索或使部分條索斷開，而第1次的擊射使虹膜色素彌散于角膜后壁，再次聚焦比較困難。部分患者休息10～15min后可以清晰聚焦穿透虹膜，但因虹膜較厚，常需增加單次激光能量及激光點數，才能達到預期效果；術后周切口邊緣條索較多，有的甚至與角膜后壁相接觸。本研究中單純激光組13例患者為無虹膜隱窩的絨樣虹膜，術后眼壓升高較明顯，炎癥反應較重，可能與激光總能量較大或部分患者1次激光未能溝通前后房有關。

本研究中，我們發現很多患者Nd:YAG激光1次擊射即能穿透虹膜，但部分患者1次擊射孔徑較小，需要再擴口，以達到有效溝通前后房的目的，再次擴口須準確對焦，而第1次擊射引起的角膜后壁色素沉積或者患者配合差，均使再擴口難度增加。對于這類患者，我們可再用532半導體激光聚焦于周切口的邊緣(輸出功率300mW、曝光時間為0.2s，光斑直徑300μm)，利用虹膜收縮，將周切口“拉大”，如果有必要，在周切口的另一側重復光凝。在后續的隨訪中，我們發現周切口兩側532半導體激光光斑處虹膜局部變薄，周邊前房相對較寬，這使得周切口處房角不易關閉，在解除瞳孔阻滯因素的同時，可部分解除虹膜高褶患者的周邊前房擁擠。

目前已有較多報道認為激光治療對角膜內皮有一定的損害[9]。吳越等[10]認為角膜內皮距離激光焦點的位置越遠越安全。聯合激光充分應用532半導體激光的光凝效果及Nd:YAG激光的光切開作用，使虹膜收縮，局部凹陷，虹膜角膜間隙變寬，周邊前房明顯加深，減少了Nd:YAG激光對臨近角膜內皮的損傷。此外，聯合激光所需能量小，擊射次數少，因而釋放到前房的組織碎片及虹膜色素也少，小梁網負擔輕，則術后眼壓就不易升高；同時激光能量小，損傷小，術后前房炎癥反應明顯較輕。

綜上所述，532半導體激光聯合Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術1次透切率高，尤其對于無虹膜隱窩的患者，可明顯降低激光操作難度，減少激光能量，減輕前房炎癥反應，是治療原發性閉角型青光眼的有效方法。

2張英，田祥，潘樂.原發性前房角關閉激光周邊虹膜切除術后前房角的改變.中國實用眼科雜志 2012；30(4)：386-390

3郭黎霞，梁遠波，牟大鵬，等.可疑原發性房角關閉激光干預后眼生物測量參數變化：5年隨訪研究.中國實用眼科雜志 2017；35(6)：572-575