關節鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床效果觀察

唐維才 蘇萬富

涼山州中西醫結合醫院骨科，四川省西昌市 615000

臨床上，前交叉韌帶損傷的患者多為運動量相對較大的人群，患者前交叉韌帶損傷后，其關節穩定性受到影響，進而出現半月板損傷，嚴重者甚至引發骨性關節疾病、下肢活動障礙等疾病，對患者的身體與心理健康造成極其嚴重的影響[1]。前交叉韌帶的損傷通常伴有其他肢體結構的改變，近幾年來該疾病的發病人數不斷增加，當下國內醫療水平逐漸提高，為提高患者的治療效果，多種手術方法被逐漸應用于臨床中，自體腘繩肌腱重建手術是前交叉韌帶損傷患者的新興治療措施[2]。因此，我院為進一步研究關節鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術治療前交叉韌帶損傷的臨床療效，特選取50例患者為觀察對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月—2017年6月在我院接受治療的50例前交叉韌帶損傷患者作為本次研究對象，其中男26例，女24例；年齡35～62歲，平均年齡(45.53±12.63)歲；損傷原因中交通傷17例，運動訓練損傷18例，其他原因損傷15例；臨床癥狀表現為，關節腫脹20例，疼痛30例。本研究通過了本院醫學倫理委員會的批準，患者及其家屬均對本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本次研究并主動簽署了知情同意書。在年齡、病程等基本資料方面未發現明顯差異(P>0.05)，可比性強。納入標準：(1)患者經影像學檢查確診為前交叉韌帶損傷，且具有明顯的臨床癥狀；(2)患者精神狀態正常，可以自行配合完成研究；(3)患者同意自體肌腱移植，具有手術體征。排除標準：(1)患者未經明確診斷為前交叉韌帶損傷，或臨床癥狀不明顯；(2)患者精神狀態異常，甚至患有精神疾病，無法自行配合完成研究；(3)患者不同意自體肌腱移植，或手術指征不明顯。

1.2 方法 50例患者均接受關節鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術治療，其方法為：協助患者平臥位，實施硬膜外局部麻醉處理，在患者的大腿根部放置一充氣型止血帶；其次，行常規的關節鏡下檢查，自內側入口處置入關節鏡(美國施樂輝公司提供)，依一定次序檢查患膝關節腔，確定患者韌帶損傷的位置與程度，并妥善處理，在其同側的脛骨結節內側做一4cm左右的手術切口，暴露患者的鵝足腱，逐層依次剝離縫后肌、股薄肌、半腱肌腱膜，將剩余游離部位放入剝離器，使患者的下肢患側肢體曲起至90°角，牽拉肌腱游離部位的前端，切斷腹腱交界處，拿出肌腱，并去除肌腱處殘余的其他組織，保留200mm作用的肌腱組織，折留4股后妥善縫合，切除前交叉韌帶的殘余組織，形成踝間窩，根據定位器準確定位前交叉韌帶的脛骨止點，將定位器插入全脛骨隧道內直至股骨止點，屈膝位90°確定患者的股骨止點，鉆一深35mm的隧道，將移植的肌腱置入隧道內，拉緊并持續2min，緩慢擰入螺旋釘，平行插入導針，緊密縫合處理；最后，檢查前交叉韌帶的穩定性，并密切觀察患者的生命體征變化情況。

1.3 觀察指標 (1)對治療前、后的雙股部周頸差、膝關節活動角度等相應指標進行觀察，并記錄分析。(2)觀察手術前、后的Lysholm膝關節評分情況，評分標準為[3]：支撐、陂行、交鎖、疼痛、不穩、腫脹、下蹲、爬樓梯等，總分共100分，分數越高，則膝關節功能越好。(3)對比關節鏡手術和傳統開放手術患者機體相應指標情況，主要的指標有：24h術后引流血量、平均異體輸血量以及異體輸血率。其中傳統開放手術數據來源于已發表文獻[4]。

2 結果

2.1 患者手術前、后相應指標改善情況 手術治療后1個月患者的雙股部周頸差、膝關節活動角度明顯優于手術前，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 患者手術前、后Lysholm膝關節評分情況 手術治療后患者的Lysholm膝關節評分為(87.45±8.48)分與手術前的(49.12±6.72)分相比明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1患者手術前、后相應指標改善情況

表2患者手術前、后Lysholm膝關節評分情況分)

2.3 兩組患者機體相應指標情況 關節鏡組患者的24h術后引流血量、平均異體輸血量以及異體輸血率明顯優于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組患者機體相應指標情況

3 討論

前交叉韌帶又稱前十字韌帶，位于患者的膝關節內，主要作用是連接脛骨及股骨，對脛骨活動過程中向前過度移位有一定程度的限制作用，并與膝關節內其他組織相互作用，以確保膝關節的穩定性，使患者在活動時能夠完成較高難度、復雜的肢體動作，使患者的肢體能夠正常的活動，滿足身體的需要等[5]。前交叉韌帶的生理作用決定了其受損傷的性質，軟組織結構容易發生牽拉傷等，當患者的前交叉韌帶損傷或斷裂后，膝關節明顯不穩定，若不及時接受治療，關節反復扭傷，導致半月板、關節軟骨等其他重要組織或結構的損害，嚴重者甚至下肢癱瘓，對患者的生命與生活質量造成了十分惡劣的影響[6-7]。前交叉韌帶損傷患者大部分為運動過度所致的，在身體受到沖撞后，或本身過快速度的運動后，引起的外旋傷、屈膝外展傷以及過伸傷等，體質較弱的人若不慎跌倒，也可能造成前交叉韌帶的損傷[8]。臨床上，前交叉韌帶重建手術的目的主要是減少半月板等重要組織或結構的繼發性損傷，使膝關節逐漸趨于穩定，但重建交叉韌帶后，患者膝關節的運動力學功能尚未完全恢復，但作用在于對半月板的保護，緩解關節的退化等[9-10]。自體腘繩肌腱重建手術是近年來臨床上逐漸興起的一種自體移植治療措施，是將患者自身同側肢體的肌腱剝離后，對折成四股折疊并縫合，使移植后腘繩肌腱的強度及韌性增加，以確保移植后移植體的正常愈合，并發揮其作用，提高患者的生命與生活質量[11]。

本研究結果顯示，經關節鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術治療后，患者的膝關節活動度明顯增加，雙股部周頸差減小，關節功能評分大大提高，與手術前相比具有顯著優勢，與傳統開放手術相比，24h術后引流血量、平均異體輸血量以及異體輸血率改善，差異有統計學意義(P<0.05)。前交叉韌帶損傷后，常并發其他組織或結構的損傷，手術過程中，首先以關節鏡對膝關節進行整體的檢查，并做出進一步的診斷。而四股腘繩肌腱的強度相對較大，一般是前交叉韌帶的2倍左右，且在應用于治療后，患者手術后的疼痛感較小，屈膝力減弱等[12]。自體重建手術實施后，手術創傷較小，并且明顯縮短了手術后患者進行早期關節功能鍛煉的時間，痛苦相對較小，研究人員在手術后隨訪時發現，僅有少數患者稍有疼痛感，大多數患者并無明顯的疼痛感，膝關節功能顯著改善。與此同時，四股腘繩肌腱屬于軟組織類移植物，重建手術時將骨與肌腱之間相固定，吻合速度較慢，因此，手術過程中，肌腱等移植物的妥善固定，是確保手術成功的關鍵因素之一。四股腘繩肌腱移植后，患者下蹲痛明顯減輕，具有較高的滿意度，手術損傷下，術后恢復快，大多數患者能夠恢復至傷前的運動水平，是前交叉韌帶損傷一種可靠的治療措施[13]。為加強脛骨強度以及重建后前交叉韌帶的強度，本研究中術者采用的移植物長度充分，足以充滿隧道全長，妥善固定后緊密縫合，重建后穩定性較好，臨床作用重大。在自體肌腱重建手術中，還應注意以下幾點：(1)切除黏膜韌帶時，需形成踝間窩，以便于手術視野充分暴露出來，且避免移植物的過度撞擊或擠壓[14]；(2)脛骨隧道確定后，止點應位于原址點略后方，確保過傾位，擠壓釘應與隧道平行，確保接觸面積足夠大，以便于手術后早期康復[15]；(3)手術完成后，可根據患者的自身狀況，適當安排肢體功能鍛煉，以促進恢復。

綜上所述，關節鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建手術治療前交叉韌帶損傷，臨床效果十分顯著，有利于膝關節功能的恢復，擴張膝關節活動度，手術后并發癥較少，具有極其顯著的臨床意義。