病原微生物檢驗在抗感染經(jīng)驗治療中的臨床意義

李丹鶴 榮愛國 馬瑞芝 翟麗霞

山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗科，山西省太原市 030000

多數(shù)的抗感染治療都是從經(jīng)驗用藥開始的，根據(jù)患者的具體情況，確定最可能的致病微生物，是經(jīng)驗性用藥的關(guān)鍵。為此，筆者對本院近3年微生物標(biāo)本中病原菌的分布及耐藥情況進行回顧性分析，以便為臨床提供更實際的參考數(shù)據(jù)，報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015—2017年本院住院患者痰標(biāo)本1 854株，尿標(biāo)本1 218株，膿液及傷口拭子標(biāo)本935株，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本174株。剔除同一患者重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑 ATB 半自動細菌鑒定儀和 VITEK COMPACT全自動細菌鑒定儀(法國梅里埃公司)；藥敏紙片購于英國Oxoid公司。

1.3 藥敏試驗 采用k-b紙片擴散法，培養(yǎng)基是梅里埃M-H培養(yǎng)基。 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測采用雙紙片擴散法，改良Hodge試驗檢測碳青霉烯陽性菌株，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進行操作。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923,銅綠假單胞菌ATCC27853、產(chǎn)酶大腸埃希菌ATCC35218。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 痰標(biāo)本中共分離病原菌1 854株，其中革蘭陰性桿菌1 565株，占84.4%，排列檢出前五位的細菌是肺炎克雷伯菌459株，銅綠假單胞菌356株，鮑曼不動桿菌264株，大腸埃希菌136株，嗜血桿菌131株。革蘭陽性球菌共檢出222株，卡他莫拉菌35株，念珠菌32株。 尿標(biāo)本1 218株，革蘭陰性桿菌965株，其中大腸埃希菌占56.1%；革蘭陽性球菌共檢出230株，念珠菌23株。 膿液及傷口拭子935株，革蘭陽性球菌檢出567株，占60.6%，革蘭陰性桿菌368株。血標(biāo)本174株，病原菌分布見表1。

表1各標(biāo)本病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 藥敏結(jié)果 革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為56.2%、27.4%；大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為3.1%、7.7%；對喹諾酮耐藥率為61.8%，對呋喃妥因耐藥率為4.6%。肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為3.6%、6.1%；耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為0.8%、1.3%；耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率為80%；耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出率為17.9%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA檢出率為5.8%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺金黃色葡萄球菌；未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌。

3 討論

治療感染性疾病，應(yīng)根據(jù)臨床病情、結(jié)合所在地方或所在醫(yī)院資料對可能病原菌及其耐藥危險因素進行評估，制定個體化用藥方案[1]。筆者這次分析也表明有許多結(jié)果有自己的特點。

病原菌分離自痰標(biāo)本占44.4%，分離自尿標(biāo)本的占29.1%，與文獻報道[2]一致。血培養(yǎng)陽性標(biāo)本占4.2%，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本遠低于2016年中國CHINET 13.3%的報道[3]，可能與我院是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，醫(yī)生對血培養(yǎng)關(guān)注不足，微生物室應(yīng)聯(lián)合相關(guān)科室，加強宣教，提高感染病例血培養(yǎng)送檢率。

呼吸道檢出菌主要是革蘭陰性桿菌，占84.4%，與徐修禮[4]報道一致，腸桿菌科細菌和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌各占50%左右。金黃色葡萄球菌MRSA檢出率5.8%，遠低于全國平均水平[3]。如患者沒有如下情況，先期治療可不考慮非發(fā)酵菌及金黃色葡萄球菌MRSA因素：患者年齡大，病情危重；機體免疫狀態(tài)低下；反復(fù)入住ICU；行侵入性操作[5-6]。

大腸埃希菌的ESBLs檢出率為56.2%，但對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素耐藥率低。有資料顯示，頭孢哌酮/舒巴坦在治療革蘭陰性菌(包括多重耐藥菌)感染時更具有成本低，效果好的優(yōu)勢[7]。

本次分析發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌ICU檢出率高，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌2015、2016、2017年分別為48.4%、63.4%、80%，給治療帶來很大的困擾。治療耐藥的鮑曼不動桿菌，用抗生素結(jié)合丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑加每天進行1～2次的氣管鏡吸引及灌洗等方法治療，療效較好[8]。這與杜斌[6]的觀點一致，臨床醫(yī)生不妨參考。

泌尿系感染標(biāo)本，以大腸埃希菌為主，占56.1%，高于江丹英等[9]36.8%的報道，在經(jīng)驗治療泌尿系感染時可以參考尿常規(guī)的亞硝酸鹽指標(biāo)，亞硝酸鹽陽性，可以初步考慮有革蘭陰性菌存在。這是因為有些革蘭陽性細菌不含硝酸還原酶，不能將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽[10]。呋喃妥因耐藥率為4.8%，低于周義正等[11]的報道，目前仍然是治療泌尿系感染非常有效的口服藥。

綜上所述，在經(jīng)驗性抗感染治療中，應(yīng)根據(jù)患者的感染部位、年齡因素、ICU住院史、是否有侵入性操作等，結(jié)合本地區(qū)，本醫(yī)院的細菌分布及耐藥情況，選擇適當(dāng)抗菌藥物初期治療，一旦有了病原菌藥敏報告，立刻轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療，以期達到最佳治療效果，降低費用，減少耐藥菌的發(fā)生。