顱內壓監測對創傷性腦損傷患者短期預后及急性腎損傷發生的影響

賀倩，李蕃健，趙子龍，馬菲

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是危害人類健康的高發疾病，其發病率呈不斷增高趨勢，TBI 患者主要為青壯年（我國高達70%），其致殘、致死率高，造成了極大的社會和經濟負擔［1］。腦創傷后血腦屏障若被破壞，可導致腦水腫及顱內壓增高，嚴重者可導致腦疝的發生。神經外科醫生通常采用限制液體入量作為控制顱內壓增高的一種策略。而顱內壓（ICP）監測作為一種可相對精確監測顱內壓水平的手段被廣泛應用于TBI 患者尤其是重型TBI患者的監護中。美國腦部創傷基金會（BTF）最新版重型TBI指南中認為，重型TBI患者通過ICP監測輔助治療可減少住院患者死亡率［2］，但ICP監測是否對TBI 患者短期預后有明確改善目前仍存在爭議，其對TBI 患者并發癥的影響尚不十分明確［3］。本研究旨在探討ICP 監測對TBI 患者短期預后及急性腎損傷（AKI）發生的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2017年1月于天津醫科大學總醫院神經外科就診的TBI患者387例。其中有36例因為病例資料不齊全（n=15）和住院時間＜24 h（n=21）被排除。最終，351例TBI患者被納入。按有無ICP監測分為ICP監測組101例和無ICP監測組250例。

納入標準：14～65歲非穿透性TBI患者；格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）3～15 分，其中GCS 13～15 分為輕型 TBI，GCS 9～12 分為中型 TBI，GCS 3～8 分為重型 TBI。排除標準：入院24 h內死亡或自動出院患者；病歷資料不完整；入院12 h 以內未行顱CT 檢查；入院前有腫瘤、感染、肝功能障礙及腎功能障礙的患者。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法對351例TBI患者的臨床資料進行分析，包括一般資料、臨床特征、入院GCS 評分、簡明損傷（abbreviated injury scale，AIS）頭部評分［4］、總住院時間、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間、ICP 監測值（ICP監測從手術后開始）、臨床生化化驗結果，包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、球蛋白、肌酐、尿素氮。為明確TBI損傷程度，收集頭CT 中腦水池受壓或缺失及中線移位≥5 mm患者例數。為進一步明確ICP 監測對輕、重型TBI 患者腎功能的影響，進一步單獨分析中型（GCS 9～12分，n=160）、重型（GCS 3～8分，n=189）TBI患者肌酐、尿素氮化驗結果。

1.3 臨床神經功能預后評價 患者短期預后為住院期間1個月內的神經功能評價，主要基于GCS 評分系統。改善：GCS評分在住院后1個月較入院時升高≥1分；未改善：GCS評分在住院后1個月較入院時未改變或者下降＞1分，或者患者在住院期間死亡［4］。

1.4 AKI 的評價 AKI 定義為血清肌酐水平＞26 μmol/L 或者血清肌酐水平超過標準值1.5 倍，或者尿量連續6 h＜0.5 mL/（kg·h）［5］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以中位數及四分位數M（P25，P75）表示，組間比較用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般臨床特征比較 2組入院GCS 評分、AIS 頭部評分、入院CT 顯示中線移位（≥5 mm）患者比例差異無統計學意義。ICP 監測組發病至入院時間短于無ICP 監測組、發病至急診手術時間長于無ICP 監測組、入院CT 顯示中腦水池受壓或缺失比例少于無ICP監測組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組臨床預后分析 ICP 監測組AKI 發生率及20%甘露醇使用量均低于無ICP 監測組，呼吸機使用時間及ICU 住院時間長于無ICP 監測組（P＜0.05），其他指標差異無統計學意義，見表2。

2.3 2組臨床生化檢驗結果比較 ICP 監測組患者血紅蛋白、總蛋白和白蛋白水平低于無ICP 監測組（P＜0.05）。2組間球蛋白、肌酐和尿素氮水平差異無統計學意義，見表3。

2.4 中、重型TBI患者亞組分析 因輕型僅有2例，未做統計分析。在中型TBI亞組中，ICP監測組入院GCS 評分高于無 ICP 監測組，住院時間、ICU 住院時間和呼吸機使用時間長于無ICP 監測組（P＜0.05），見表4。在重型TBI 亞組中，ICP 監測組AKI 發生比例顯著低于無ICP 監測組，呼吸機使用時間及尿素氮水平高于無ICP監測組（P＜0.05），見表4。

3 討論

TBI 是最常見的嚴重創傷之一，其致死致殘率較高，ICP增高是TBI患者死亡率增加的主要原因之一。有效控制ICP，減輕腦水腫是改善TBI預后的關鍵。歐洲最近一項多中心前瞻性研究證實，TBI 后ICP 增高與患者的預后不良有關［6］。鑒于 ICP 增高的危害，對TBI患者進行合理的ICP監測被認為可以改善TBI患者的預后。在美國神經外科醫師協會的建議下，顱腦創傷基金會（BTF）對于重型TBI患者的指南也做了更新，該指南明確指出，建議重型TBI患者使用ICP 監測可減少在住院期間及傷后2 周的死亡率［2］。但在實際應用中，ICP監測在TBI患者中的使用目前尚存在爭議。Shafi等［7］認為顱內壓監測與TBI患者的不良預后有關。Chesnut等［8］在一項納入324例重型TBI患者的多中心對照試驗中認為，與無ICP 監測組TBI 患者相比，ICP 監測未能減少患者的不良預后及死亡率。R?nning 等［9］認為，ICP 監測可提高重型TBI患者生存率。本研究顯示，與無ICP監測組相比，ICP監測組TBI患者的短期預后未見明顯改善，同時ICP監測未能減少患者總住院時間及ICU住院時間。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups表1 按有無ICP監測分類后研究人群的臨床特征比較

Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups表2 2組住院臨床評價指標比較

Tab.3 Comparison of clinical laboratory results between the two groups表3 2組臨床生化檢驗結果比較

Tab.4 Subgroup analysis of moderate and severe TBI patients表4 中、重型TBI患者亞組分析

既往關于ICP 監測對TBI 患者液體出入量平衡及腎功能損傷等并發癥影響的研究鮮有報道。本研究顯示，ICP監測組TBI患者AKI發生比例顯著低于無ICP監測組，重型顱腦創傷亞組中ICP監測組AKI發生比例低于無ICP 監測組，這一結果與Zeng 等［10］報道的結果相一致。同時，ICP監測組TBI患者20%甘露醇使用總量顯著低于無ICP監測組，ICP監測組血球蛋白、肌酐、尿素氮水平較無ICP監測組無顯著差異，ICP 監測組血紅蛋白和白蛋白水平略低于無ICP 監測組，但均在正常范圍。以上結果提示，ICP監測可減少TBI患者急性腎損傷的發生率及20%甘露醇使用總量，尤其是降低重型TBI 患者AKI 的發生率，且ICP 監測組對血白蛋白等生化檢驗指標無明顯影響，該結果可能與ICP 監測組可指導臨床更精細管理患者出入量及脫水藥使用有關。危重癥合并AKI 的患者往往會更加依靠靜脈液體治療，液體治療的目的是要減少血流動力學障礙和腎毒性損傷造成的腎小球損傷［11］。TBI后，低血容量、炎癥介質的釋放、腎毒性藥物的應用及大量脫水藥物的應用可導致有效血容量及腎血流量的下降，從而引起腎小管的缺血損傷及腎小球濾過率的下降并最終引起AKI［12］。近期一項研究也顯示，TBI患者液體出入量水平失衡，即過高（出入量正平衡＞3 673 mL）或者過低（出入量負平衡＜637 mL）的出入量平衡與TBI患者發生急性腎功能損傷及短期不良預后相關［4］。而液體出入量水平相對平衡的TBI 患者，其顱內壓也相對平穩。此外，TBI患者臨床常用的脫水藥如20%甘露醇被證實對腎功能具有損害作用，20%甘露醇的應用是引起AKI 的一種獨立危險因素，長期大量的使用甘露醇會增加AKI 的發生率，并引發電解質紊亂等不良反應發生［12-13］。臨床中無ICP 監測的TBI 患者往往是通過結合臨床經驗及影像學改變來控制脫水藥物的使用時間及劑量，ICP監測的TBI患者可以更加精確地監測顱內壓的動態變化，從而指導臨床脫水藥使用時間及劑量，減少相應的不良反應。

綜上所述，TBI患者中ICP監測組AKI發生率及20%甘露醇使用總量顯著低于無ICP檢測組，ICP監測在減少TBI 患者并發癥方面值得臨床推廣。然而，本研究樣本量有限，且為單中心、回顧性研究，患者入院后未進行嚴格的標準治療流程，有待通過進一步多中心大樣本的前瞻性研究來進一步驗證。