上海市住院醫師規范化培訓政策效果評估
——以仁濟醫院為例

朱雯佳，蘇 懿，郭曉奎，張錄法，須捷平，鈕曉音*

(1.上海交通大學醫學院，上海200025;2.上海交通大學國際與公共事務學院，上海200030;3.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海200127)

仁濟醫院是上海開埠最早的西醫醫院，其早在1988年就開始了國家衛生部要求的住院醫師規范化培訓的試點工作，成為上海首批開展住院醫師規范化培訓前期試點的醫院。2010年起，仁濟醫院根據上海市頒發的系列住院醫師規范化培訓的文件要求，大刀闊斧地展開了新一輪住院醫師規范化培訓工作，并成為上海市招錄和培訓住院醫師規模最大和培訓經驗最豐富的一所醫院，且其運作的管理制度和培訓模式在2012年還得到了衛生部在全國范圍內的表彰和推廣[1]。

一、對象與方法

以仁濟醫院自2010年起實施的社會化的住院醫師規范化培訓為例進行政策效果評估，在查閱大量文獻資料和咨詢相關專業人士的基礎上，訪談了仁濟醫院相關工作的管理人員，獲取了近年來仁濟醫院開展住院醫師規范化培訓的相關數據資料，并對仁濟醫院63名帶教老師和159名住培醫師進行了有效的問卷調查。

根據政策效果評估理論，主要將政策目標和實施對象相結合來對仁濟醫院住院醫師規范化培訓政策的效果進行評估[2]。《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法》中的政策目標是為本市各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論、專業知識和臨床技能，能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫師[3]。因此，本文從政策實施直接涉及的管理人員、帶教老師和受訓醫師這三方利益相關者的視角出發展開評估[4]。

二、研究結果

(一)客觀情況調查研究。

1.管理制度及組織架構。仁濟醫院自1988年開始住院醫師規范化培訓的試點，經過長年的經驗累積已形成一套成熟的培訓機制，而自2010年新政實行以來其招錄與培訓住院醫師的規模也是上海市最大的，能接納如此大規模的學員進入醫院有條不紊地開展日常培訓工作自有其一整套的的管理制度和組織架構作為支撐，且因其有效可行的制度模式在2012年得到了原衛生部的表彰和推廣。以下為仁濟醫院住院醫師規范化培訓管理組織架構，可見其管理制度完善，組織架構明晰(見附圖)。

附圖 仁濟醫院住院醫師管理組織架構[5]

2.招錄住培醫師情況。仁濟醫院招錄的住培醫師以985、211等重點高校的畢業生為主，且本科、碩士和博士畢業的生源結構比例也逐年趨于平衡狀態，戶籍來自外省市的優秀生源愿意留在上海參加住院醫師規范化培訓的比例也呈現逐年增高的趨勢(見表1)。

3.畢業后就業情況。住院醫師規范化培訓的年限一般是根據學歷及招錄時的測試情況分別確定為1-3年不等，所以2011年仁濟醫院僅有1人完成培訓并考核合格，但調查可見(見表2)，每年的就業率(包括升學)均為100%，且絕大多數人選擇繼續留在上海工作或學習，而仁濟醫院將考核合格的住培醫師留在本院聘用的比重也呈逐年升高的趨勢，從一個側面反映出醫院對參加過本院住院醫師規范化培訓并考核合格后的住培醫師質量的認可，這一點也從對仁濟醫院管理部門工作人員的訪談中得到了認可。但完成培訓后，住院醫師的就業目標仍鎖定于以留在本院和本市其他三級或二級醫院為主，愿去基層或外省市的人寥寥可數。

表1 2010-2014年仁濟醫院招錄住培醫師畢業院校、學歷及戶籍結構匯總表

表2 仁濟醫院2011-2014年住培醫師考核合格及就業情況匯總表

(二)主觀態度調查研究。

1.對住院醫師規范化培訓的認知度。被調研的帶教老師和住培醫師對住院醫師規范化培訓的整體工作及具體培訓內容的認知度均較高(見表3)。

表3 帶教老師、住培醫師對住院醫師規范化培訓認知度匯總表

2.對住院醫師規范化培訓的滿意度。被調研的帶教老師對住院醫師規范化培訓的總體情況、教學條件以及學生整體情況比較滿意(平均分值分別為3.76、3.73、3.54)，而對住院醫師規范化培訓基地所提供的激勵措施的滿意度不高(平均分值為3.24)；另一方面，被調研的住培醫師對住院醫師規范化培訓的培訓內容、培訓師資和組織管理等方面比較滿意，但對生活待遇的滿意度較低(見表4)。

表4 住培醫師對住院醫師規范化培訓工作的滿意度匯總表

3.對住培醫師能力提升的認可度。仁濟醫院管理人員在訪談中對住院醫師規范化培訓提升住培醫師臨床實踐能力的認可度較高，被調研的帶教老師對住院醫師規范化培訓提升住培醫師臨床實踐能力、以“社會人”身份提高學習積極性以及提升帶教老師自身帶教能力的認可度也均較高(平均分值分別為3.9、3.08、3.84)，被調研的住培醫師對參加住院醫師規范化培訓后自身臨床技能和專業理論知識的提升的認可度也普遍較高(見表5)。

表5 住培醫師對住院醫師規范化培訓的學習獲得程度的情況匯總表

4.對“社會人”身份的總體認可度不高。被調研的帶教老師對以“社會人”身份參加住院醫師規范化培訓的認可度不高，而住培醫師對以“社會人”身份參加培訓的認可度則更低(見表6)。

表6 帶教老師及住培醫師對“社會人”身份參加培訓的認可度匯總表

三、討論與建議

仁濟醫院的住院醫師規范化培訓工作的總體效果較好，基本能得到來自管理人員、帶教老師和住培醫師三方的認可，但在對“社會人”身份的認可、激勵保障措施以及解決醫療資源下沉等方面尚有不盡如人意的地方有待改善，針對不足之處提出以下幾點建議。

首先，加強建設人才激勵保障機制。建議政府、醫院相關管理部門能切實考慮本市的實際生活成本，進一步提高住培醫師及基層醫務工作者的待遇，并加強相關保障機制的建設。只有真正解決了這些醫師的待遇問題，才能使其沒有后顧之憂地選擇和投入到培訓中去。

其次，統籌協調醫學教育政策體系。我國目前的醫學教育體系存在學制不一、生源質量參差不齊，但各種學制類別的醫學生畢業后必須接受未能差別化對待的規范化培訓。因此，國家有關部門應積極統籌協調，建立起統一規范又兼顧個性差異的醫學教育政策體系，更有效合理地分配使用醫學教育和人才資源。

最后，強化推進“社會人”的培訓模式。國外發達國家的住培醫師是一個以“社會人”身份參加培訓的“流動層”，有嚴格的競爭淘汰制度[6]，培訓合格后方可分流到各地各級的醫院，并通過這樣不斷的集中分流來保障醫療質量的均等化。因此，我國的社會化住院醫師培訓模式也是勢在必行。