以病例為中心的三聯合教學在住院醫師規范化培訓腦血管病帶教中的應用

朱 宣，張敏敏，陳 蕾，張 萍，袁 繪，姜 一，吳 濤，鄧本強

(上海長海醫院，上海 200433)

腦血管病是神經系統最常見的疾病，更是神經病學教學大綱中的重點和難點。因為神經系統疾病的專科性較強，很難在短時間內掌握腦血管病的診治要點，尤其是缺血性腦卒中的病因診斷。旨在探討以臨床病例為中心(Case Based Learning，CBL)，將神經解剖、神經影像及文獻閱讀三方面聯合的教學模式在住院醫師規范化培訓腦血管病帶教中的效果。

一、資料與方法

1.研究對象。以2016年8月-2017年11月于長海醫院腦血管病中心內科病區輪轉的住院醫師規范化培訓醫生為教學對象60例，按1∶1的比例隨機分為以病例為中心的三聯合教學組30例和傳統教學組30例。為減少兩組之間臨床基礎的差異，教學對象須滿足的條件是： (1)長海醫院內科專業型碩士畢業；(2)住院醫師規范化培訓第一年；(3)無神經內科臨床經驗。

2.教學方法。傳統教學方法： 由腦血管病內科病區主治醫師通過專題講座的方式對神經系統定位、定性診斷以及缺血性及出血性腦血管病的知識進行講解。以病例為中心的三聯合教學法： 選取病房內不同類型的腦血管病，在主治醫師引導下進行病史采集以及體格檢查，并組織規培生歸納病史特點、定位定性診斷、影像學結果的判讀和分析、診斷及治療原則，總結影像學特點及卒中病因的分析，課后讓規培生查閱有關腦血管病診治的最新文獻，再通過小組討論的方式，對查閱的文獻進行總結，側重于討論腦血管病有關診斷和治療的最新進展及國際指南，尤其是缺血性腦卒中影像學發展及血管內治療等新技術的研究現狀，對書本上的知識進行及時的更新。

3.評價方法。教學結束以后，對兩組規培生進行腦血管病理論知識、臨床實踐考核及問卷調查。理論知識以書面答卷的形式進行考核，滿分為100分。臨床考核包括神經系統查體、影像讀片及病例分析三個方面，各項滿分均為100分。問卷調查內容為學習興趣、文獻查閱能力、綜合分析能力、知識面拓展以及教學滿意度5個方面進行自我評價，每個問題分值在0-100分。比較兩組各項的平均分。

二、結 果

1.理論知識和臨床實踐考核。理論知識的考核成績兩組間無顯著差異[(85.71±1.82) vs (85.62±2.32)，P=0.421]。CBL聯合教學組臨床實踐考核的三項內容，包括神經系統查體、影像讀片及病例分析的成績均顯著高于傳統教學組[(85.81±2.63) vs (79.62±3.51)，P=0.001](見表1)。

表1 不同組別考核成績比較

*P<0.05

2.自我評價得分。CBL聯合教學組學生在文獻查閱能力、知識面拓展、教學滿意度三方面的自我評價得分顯著高于傳統教學組(見表2)。

三、討 論

傳統的醫學教學模式是以灌輸性為主，側重于老師的授課和講解，而與學生之間的互動很少，更缺乏啟發學生主動思考的訓練。對于理論知識的學習，傳統教學模式可以有助于提高醫學生的學習效率，讓他們在短時間內掌握理論知識的重點[1]。然而，在臨床工作中，每個患者都有其個體差異和特殊性，如何將理論知識靈活應用到實際的病例中才是臨床教學的重點。CBL是一種新的教學模式，是以病例為中心，以問題為基礎，在教師的引導下逐漸深入的討論分析，從而讓學生獲得知識要點，其優點是能充分調動學生的主觀能動性，從而對臨床疾病的理解更深刻[2-3]。而規范化培訓醫生著重的是臨床技能的培養，因此將CBL應用于規范化培訓醫生的培養能起到事半功倍的效果。

表2 不同組別自我評價比較

*P<0.05

而文中將神經解剖、神經影像及文獻閱讀三方面聯合的教學模式，更是考慮到了腦血管病的教學特點： 首先，腦血管病是神經系統最常見的一類疾病，其臨床表現與病灶部位密切相關，掌握神經解剖是理解腦血管病臨床表現的基礎；其次，腦血管病也是血管疾病，血管病變的部位及性質決定了其治療的方法，因此影像學閱片，尤其是血管影像學檢查的判讀是腦血管病醫生必須要掌握的臨床技能[4-5]；近年來因為影像學和材料學等學科突飛猛進的發展，腦血管病診治的研究進展迅速，尤其治療手段更是日新月異，學習文獻檢索方法，對于掌握目前腦血管病診治的新動態顯得尤為重要，同時在閱讀文獻的過程中可以不斷深化對臨床問題的思考和認識，從而提出和發現問題，為進一步科研能力的培養打下基礎[6-7]。

例如以“突發右側肢體無力、言語不能2小時”為例。通過病史采集，規陪生了解到患者為中年男性，突發起病，既往房顫病史，無高血糖、糖尿病、吸煙等病史，通過查體了解到神經系統缺損的定位體征，閱讀急診多模式CT結果提示左側大腦中動脈閉塞，考慮診斷為急性缺血性卒中，分析導致卒中的病因是房顫引起的心源性腦栓塞。根據最新的指南，該患者給予rtPA靜脈溶栓治療，隨后進行動脈內取栓治療，經治療后神經系統癥狀完全恢復出院。通過這一個臨床病例的學習，規陪生可以了解到腦卒中的分類、臨床特點、病因診斷，以及針對不同病因的最新治療[8-9]。

采用三聯合教學法進行引導和啟發式教學，有助于提高規陪生的文獻檢索能力，當遇到疑問時能主動、高效地尋求答案甚至能進行更深入的研究；此外還能促進規陪生不斷自我更新專業知識，提高疾病的診治水平；通過國外最新文獻的閱讀，也提高了專業英語水平，對將來的科研工作大有裨益]。

總之，以臨床病例為中心，將神經解剖、神經影像及文獻閱讀三方面聯合的教學模式是對傳統授課教學模式的升華，為探索如何提高規范化培訓醫生對腦血管病臨床診治水平提供一定參考。