因地制宜的整合正在成為一種趨勢

文丨本刊記者 劉也良 孫夢 連漪

近年來，陜西堅持把群眾“就近、看好、舒心”作為推進分級診療制度建設的基本要求，以強基層為重點，抓住人才和提高基層醫療服務能力的“牛鼻子”，鼓勵各地根據自身實際“不拘一格”進行差異化探索，再適時地將地方經驗分析、總結上升為省級經驗加以推廣，并通過系統化的政策持續發力、深化改革，以健全分級診療制度，使成效漸次顯現。

村穩：計劃還是市場？——鎮村一體化AND農村衛生服務中心

村醫和村衛生室是老百姓看病就醫的守門人和第一道防線，但越是偏遠地區的基層，市場機制越是失靈，越需要基本保障，才能兜住網底。

記者在安康市漢陰縣了解到，過去，“村醫由村委會管，鄉鎮衛生院只是業務指導，關鍵的事兒說了不算，縣衛生健康局又鞭長莫及”。漢陰縣醫改辦副主任方宏說，這就導致公共衛生等工作在村衛生室“推不下去”，服務不到位問題難免不同程度存在。

更重要的是，由于待遇較低、養老沒有保障，很多人寧愿“轉行”，也不愿意當村醫，當了也不安心，“總想走”。

為此，2016年1月，漢陰縣在澗池鎮中心衛生院開展了鎮村衛生服務一體化改革試點，村衛生室成了鄉鎮衛生院的“派出所”，村醫就是衛生院的“自己人”，當年10月，改革在安康市全面推廣。

鎮村一體化改革的目的，主要是為了給村醫待遇兜底：“我們對村醫年收入從以前的按量計算變為核定，3萬元的底線，1000人～1500人的村村醫年工資3萬元～4萬元，1500人～2500人的4萬元～5萬元，2500人以上的5萬元～6萬元。”方宏說。漢陰縣還為50歲以下的村醫統一購買城鎮職工養老保險，為50歲～60歲的村醫購買城鄉居民養老保險，縣財政按每人每年最高2000元補助養老保險費用，解決了村醫后顧之憂。

此外，通過一體化還便于加強管理。漢陰實行了村醫競聘上崗，一年一聘，同時，從公共衛生經費中拿出一部分放在鎮里統籌進行績效考核，把過去分散在各部門的新農合報銷、衛生監督等部門的職能集中起來，交給鄉鎮衛生院，由其通過考核分配給村醫。

在安康市石泉縣，年輕人外出打工、孩子去鎮縣上學等人口輸出問題，導致留在村里看病的往往都是經濟收入比較低的老人，這就對村醫服務提出了嚴峻考驗。

為此，石泉縣衛生健康局副局長張守勇介紹，2017年，石泉縣保留了村衛生室，但在2個～3個村的基礎上分4年、計劃建設75個農村衛生服務中心，已建成18個，每個中心覆蓋2000人～2500人。村衛生服務中心的建設目標是管理更多人口，不只提供公衛服務和健康管理，還要解決常見病、多發病，進而成為縣醫院的門診窗口。這樣，既保留了“村里的點”，又能在一定程度上滿足村民更高層面的服務需求。

在石泉，每個村衛生服務中心預計配備4名～15名醫技人員，有的是把原衛生室村醫集中起來，有的是通過政府購買服務的方式招聘，其中，政府購買服務的應聘人員縣財政每年每人保障3.6萬元，用于發放工資、購買“四險一金”，而且學歷是中專即可。2018年，調到明星村衛生服務中心當村醫的鄧小敏就是通過這種形式應聘上崗的，她說：“收入有保障，‘四險一金’都有了，有了衛生院的指導，我們的技術也得到提升。”

正在明星村衛生服務中心看病的建檔立卡貧困戶袁太學告訴記者：“村衛生服務中心有檢查設備，每年能免費體檢，而且從家里走到這里也就10分鐘，不用跑到縣里去。”

石泉縣醫院患者劉奶奶：

前兩天，我感到胸悶，就近去鄉鎮衛生院看病，醫生初步判定有心梗的癥狀。鄉鎮衛生院醫生馬上給縣醫院打電話聯系轉診，當天下午，鄉鎮衛生院就安排車把我送到了石泉縣醫院內科住院，現在基本穩定了。縣醫院的醫生告訴我，因為我所在的鄉鎮衛生院和縣醫院是醫療集團，有專門的雙向轉診辦公室，上下轉診可以走綠色通道。

石泉縣新華農村衛生服務中心主任唐周剛：

一體化管理后，鄉鎮衛生院對我們的考核更嚴了，考核次數從原來的每年一考變為現在的季度考核，并根據考核發放資金。除此之外，衛生院每個月都要對我們進行為期一天半的現場培訓。現在，我們可以直接與上級醫院開展遠程會診，碰到看不了的病，都可以直接跟他們聯系，去年，我們為13位病人開展了遠程醫療。

漢陰縣月河村衛生室護士廖望望：

除了袁醫生，我們村衛生室還有3名護士和公衛人員。衛生室的收入足夠袁醫生給我們開工資，在我們這里可以開中藥，還提供牽引、針灸等中醫服務。

漢陰縣月河村衛生室村醫袁祖義：

月河村衛生室2018年3月28日開業，服務人口4035人。因為衛生室位置好、服務量大，所以衛生室開業前有6位競聘者，要經過考試和激烈的競爭才能上崗。來衛生室之前，我自己開診所很多年，收入甚至比現在還高。之所以到衛生室來，是因為現在的政策好，把村醫納入鎮上的統一管理，給村醫買養老保險，還買了醫療責任險，工資都是按月按時發放，沒有后顧之憂。

石泉縣饒峰鎮中心衛生院院長陳朝宅：

目前，縣醫院已經給我們下派了三批專家。從今年開始，下派的專家周一到周五，每天都在衛生院坐診，也參與值班。為了鼓勵專家，我們正在制定績效考核指標，對下派專家的工作量進行考核，比如每個月看100個門診病人，管14個住院病人等。對于超出的工作量，由衛生院來給予績效鼓勵。

石泉縣饒峰鎮中心衛生院副院長祝先慶：

縣醫院醫生下沉以來，我們醫療水平的提升表現在幾個方面：一是診療更加規范，糾正了許多用藥診斷問題。二是通過上級醫生的遠程指導，對心電圖、影像等診斷更加規范和準確。三是診療18項核心制度落實地更好了，比如三級查房制度，我們衛生院原來沒有符合資質的高年資醫生，現在上級醫生下沉下來了，這項制度能落實了。

石泉縣明星村衛生室村醫劉延玉：

我已經做了40多年村醫。現在，村醫的工作都由鄉鎮衛生院來考核。鄉鎮衛生院跟農村衛生服務中心的關系，比原來密切了很多。比如有看不了的病，打個電話給鎮上，或者通過網上遠程傳過去就可以解決，以前沒有這個渠道。

石泉縣縣醫院下派饒峰鎮中心衛生院專家胡澤剛：

到衛生院以后，我的收入比原來在縣醫院時要少了不少，但若要晉升職稱，就必須要到基層鍛煉一年。工作一段時間以來，我們對鄉鎮衛生院診療水平的規范和提升做出了一點貢獻，這是讓我最有獲得感的事。

鄉活：割裂還是整合？——績效分配改革AND縣域醫共體建設

相對于村衛生室，在很多縣域內，鄉鎮衛生院顯得更加“尷尬”。漢陰縣澗池鎮中心衛生院院長黨鑫說：“實行收支兩條線后，大部分鄉鎮衛生院只有基礎工資和檔案工資，扣除養老保險后，一名執業醫師一個月拿到手里只有4100元，而且，干多干少一個樣，推諉病人、服務態度不好的情況屢見不鮮。”導致鄉鎮衛生院陷入醫患雙流失的惡性循環。

讓鄉鎮衛生院更加雪上加霜的是，縣級醫院想要拓展業務、增加人才，但是外地大學生又不愿意到山區來，縣醫院招不到人，只能從衛生院“借人”，導致鄉鎮衛生院的優秀人才進一步流失。

面對這種情況，漢陰縣2017年開始探索薪酬制度改革，核心就是鄉鎮衛生院公益一類保障、公益二類管理。這項改革最關鍵的是，鄉鎮衛生院醫療收支結余的70%用于醫務人員績效分配，“也就是，突破束縛，放大靈活收入的那一部分”。黨鑫說：“改革拉大了收入差距，低的話可能比之前低20%，高的話最高可能提高300%，醫務人員績效最高的每個月能拿到1.3萬元，比有的縣醫院醫生都高。”澗池鎮中心衛生院醫生王小虎說：“改革前，我每個月檔案工資和績效工資加起來有3000元～4000元，改革后能拿到6000元～7000元，對目前的收入還比較滿意。”

對于縣醫院的“借人”，漢陰縣出臺規定，上級醫院向鄉鎮衛生院“借人”要“借一補一”，即借走一個人，就要相應派下來一個人。通過建立約束機制，避免鄉鎮衛生院人才被抽走挖空，進而保證衛生院的人員數量。

薪酬制度改革激發了活力，穩定了隊伍。目前，漢陰縣很多鄉鎮衛生院又重新開展手術、開設病房，澗池鎮中心衛生院的80張病床現在全部住滿，內外婦兒和中醫各科都建立起來，骨折、闌尾炎、疝氣等簡單手術也可以做了。漢陰鎮村兩級醫療機構診療量占全縣總診療量，也由2014年23%上升到2018年的57%。而且，除了日常工作，鄉鎮衛生院還把健康扶貧、公衛等工作與績效考核掛鉤，讓鄉鎮一級醫務人員“干事有動力，做事有勁頭”。

與漢陰縣不同，石泉縣把改革的關注點放在了縣域醫共體建設上。石泉縣中醫院院長陳國慶說：“2016年以前，由于無序就醫，導致縣里農合基金透支壓力越來越大，必須進行改革。”

據張守勇介紹，2016年，石泉成立了兩個縣域醫共體，縣醫院帶5家鎮衛生院，縣中醫院帶6家鎮衛生院，把原來的分級管理變為整合縣域資源，實現縣鎮村服務聯動。醫共體內，鎮衛生院院長任命由集團實行公開招聘和競聘上崗，集團黨委會通過，報衛生健康局備案即可。同時，保留衛生院的法人地位，衛生院醫務人員由集團招聘、使用，但編制還屬于衛生院。

石泉改革的關鍵在于確定了將新農合基金總額打包預付給兩個醫共體，實行“超支不補、結余留用”，打造利益共同體。“總額預付后，如果患者都在縣一級，甚至去縣外就醫，就會增加整個集團的成本，所以我們希望帶動衛生院，讓患者留在鄉鎮，我們以前算小賬，現在算大賬”，石泉縣醫院醫療集團院長羅振峰說。

同時，石泉縣還實行院長年薪制，將集團在分級診療、基層能力提升等方面的考核結果，與集團醫院院長年薪掛鉤。此外，縣政府通過保障縣域醫共體建設的財政投入，鼓勵縣級醫院積極參與改革。改革后，縣級醫院購買醫技設備，縣財政按采購總額30%予以補助。引進高端人才補助15萬元～30萬元年薪，配套解決公租房等，引進大學生補助3萬元安家費，進而減輕集團運轉的經費壓力。

通過醫療集團帶動，石泉縣的鄉鎮衛生院可治病種達到了167種，農村（社區）衛生服務中心2018年接診11215人次，基層醫療機構診療量占比提升18.4個百分點。

安康市衛生健康委副局長呂康富：

目前，4種醫聯體形式已覆蓋安康市、縣、鎮各級醫療機構。從2016年以來，通過結合分級診療制度，建立完善醫保引導政策、規范雙向轉診程序，允許醫務人員在醫聯體內多點執業，鼓勵醫務人員到基層服務等措施，使得醫聯體得到快速發展。

石泉縣中醫院下派池河鎮中心衛生院專家熊海濤：

衛生院之前住院病人很少，現在有了上級醫生坐診，重癥病人的轉診率也低了。

漢陰縣澗池鎮中心衛生院業務副院長李孝洪：

我是副院長，也是一名外科醫生，一直在鄉鎮工作，在這里我能夠大展拳腳。以我的資歷，在三級醫院里可能沒有那么多發揮自身業務能力的機會，成長的也沒有現在快。

縣強：“黑貓”還是“白貓”？——醫療集團AND遠程醫療協作網

在縣域內，縣級醫院是龍頭。但站在更高層面，縣醫院的水平仍然亟待提升。為此，陜西省通過形式多樣的醫療聯合體建設，鼓勵城市三級醫院對縣醫院開展支援。截至2018年年底，陜西累計組建醫聯體126個，覆蓋90%的縣級醫院。

以安康市為例，近年來，該市形成了兩大遠程醫療協作網。據安康市中醫院院長陳文乾介紹，該院建立的心醫國際遠程醫療平臺2015年起步，上接西安、北京、上海、廣東等地40多家大型醫院，下聯縣鎮村醫療機構，在提高自身的同時，進一步提升基層醫療服務能力。

除此之外，陜西省還建立了醫療集團、專科聯盟等：延安大學附屬醫院與延安市第二人民醫院、洛川、志丹、宜川縣醫院組建延安醫療集團，陜西省腫瘤醫院牽頭建立腫瘤專科聯盟，西安交通大學第一附屬醫院與韓城市探索三甲醫院托管一個城市整體醫療機構的“1+N”實踐……

醫聯體建設關鍵在于內涵。首先，就需要政府主導，陳文乾說，安康市中醫院的遠程醫療發展“從不認識、不使用，到慢慢接受，主要由于政府支持。”當時，安康市政府批復安康市心醫國際遠程醫療平臺建立，平臺辦公室就設在中醫院，領導小組組長由衛生健康委領導兼任。

尤其是2016年，安康市衛生健康委和市物價局聯合出臺了安康市遠程醫療收費標準，將遠程醫療納入新農合報銷范圍。“遠程醫療能否走得長遠關鍵要看利益分配，所以我們制訂了遠程醫療雙向轉診績效分配方案，使各方都能有所獲益。”安康市中醫醫院醫務科王道軍說。

陜西還通過多項政策為醫聯體建設“打補丁”：通過“三萬工程”，招聘本科畢業生、培訓全科醫生，將貧困、邊遠地區招聘條件放寬到大專，實行縣招鎮用、鎮管村用，解決人才隊伍數量不足、結構不合理的問題；按村醫人頭1.2萬元每人的標準補助資金，出臺村醫養老政策；實行基本藥物制度和藥品“三統一”管理，允許鎮村按比例使用非基本藥物；調整基本醫保報銷政策，差別化設置不同等級醫療機構就診報銷比例，報銷政策向基層就診患者傾斜。

目前，陜西69個縣（區）縣域就診率達90%，全省基層診療量達54%以上，群眾基層就醫政策范圍內報銷比例達90%左右。