強基層：原則突破了但還沒有完全松綁

文丨本刊記者 孫夢 劉也良 連漪

要實現分級診療目標，核心就是把基層做強。為了解鎖強基層“密碼”，以安康為代表的陜西各地正在各自探索、不斷嘗試。在這樣一個經濟欠發達地區，強基層、促改革面臨哪些現實困境？實踐者又有怎樣的建議和期盼？

缺人：逐級虹吸優秀人才

基層醫療資源匱乏、醫療衛生人才緊缺，一直是全國性難題。在山大溝深的陜南地區，這一難題顯得更為突出。當地想出了許多辦法引人、留人，但落后的經濟社會發展水平，直接限制了對人才的吸引力和“黏性”，各級醫療衛生機構在普遍缺人的情況下，不免出現了相互爭搶人才、上級虹吸下級的問題。

2013年，陜西省啟動了為期5年為縣及縣以下醫療機構招聘1萬名醫學類本科畢業生的招聘行動，規定將定向招聘醫學類本科畢業生直接納入縣級事業單位編制內管理，確保其到縣及縣以下醫療機構工作有編有崗。試用期滿考核合格后，一次性補助安家費3萬元，同時優先享受保障性住房。目前，此項政策已經上升為制度，持續在陜西開展。

據了解，在這項政策的拉動影響下，基層已有不少“活水”流入。如石泉縣縣醫院，近年來已累計招收本科生90余名，漢陰縣縣醫院也有80余名。

好容易招來的人，能否留得住也是個問題。“我們醫院每年都會流失約30%的臨床人才。”漢陰縣醫院院長姚兆明說，開展住院醫師規范化培訓工作，有助于培養能獨立、規范地承擔本專業常見病、多發病診療工作的臨床醫師，對基層來說是好事。近年來，陜西省給到該院的規培名額每年是3人～4人，但一些規培生在參加培訓后，就不再回到縣醫院工作了。“希望規培時間能夠縮短，或明確為縣醫院定向規培人才，別讓這項好制度，成為上級醫院‘虹吸’人才的渠道。”

事實上，人才“虹吸”現象并不僅發生在縣這一級。縣醫院會從鄉鎮衛生院“借”人的情況也不鮮見。“在2001年～2006年期間，陜西的衛生人才準入經歷了一個政策上的空檔期。”漢陰縣澗池鎮中心衛生院院長黨鑫說，這一階段，醫學院校畢業生不再“包分配”，而另一方面，組織人事部門招考進人的機制未完全建立，直到2006年之后，才開始有了在編考試的規定。在此六七年間，縣域醫療機構一直沒有新的人才注入，出現了臨床一線人才的斷層。

漢陰縣中醫院院長柳傳鴻：

縣級醫院人滿為患，拓展業務急需人才，但是大學本科畢業生不愿意到山區來；基層衛生院待遇不好，技術條件差，業務好的人呆不住，留不下。

漢陰縣城關鎮中心衛生院院長方德春：

村醫主要擔心的是養老和收入問題。在養老方面，漢陰為50歲以下的村醫購買了城鎮職工養老保險，為51歲～60歲的村醫購買了城鄉居民養老保險，縣財政對村醫購買養老保險補助，每年最高2000元。現在的問題是已經退休的、60歲以上的村醫，由于過去沒有交過養老保險，1個月可能只有200元～300元的退休費，生活比較艱難。

除了上述原因，縣醫院近年來發展速度加快、鄉鎮衛生院薪酬水平缺乏吸引力等因素，也進一步推動了鄉鎮一級人才“往高處走”。“調走衛生院一名成熟醫生，就等于關閉一個科室。前些年，衛生院的外科醫生、麻醉師、手術護士都被‘借’走，這直接導致了我們外科、婦產科的萎縮。現在我們醫院的住院病房一般只能接收慢性病患者，手術操作都做不了。”石泉縣池河鎮中心衛生院院長鄧衛說。

在漢陰縣的鎮村一體化改革如火如荼地開展過程中，村醫的老化和短缺問題，成為影響改革持續性的最大隱患。漢陰縣衛生健康局醫改辦主任方宏說，從源頭上，縣域中專衛職校撤銷，大部分醫學大專院校不開設臨床專業，醫學教育專業開設與實際需求不匹配，都導致了后備村醫的匱乏。而現有執業助理以上資質的優秀村醫職業前景不理想，缺乏上升空間，一入村醫終身為村醫，也影響了崗位吸引力。

缺機制：激勵是核心，待遇是關鍵

在安康市采訪期間記者發現，開展基層綜合改革，各個縣區的工作角度、重點并不一致，步驟、節奏也有不同。但是，對于釋放機構活力、提振人員士氣、激發改革動力的好政策和好機制，則有著共同的期盼。

比如，漢陰縣鄉鎮衛生院的薪酬制度改革，讓其他縣區羨慕。在石泉縣縣醫院醫療集團書記馬玉霞看來，基層要吸引人才，最核心的是激勵機制，最重要的就是待遇問題。

2018年5月，陜西省人民政府辦公廳印發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制實施方案的通知》中，已經對這樣的期盼做出了回應。《通知》明確提出，“允許增加上年度收支結余部分不低于60%的額度納入績效工資總量管理，提升基層醫療衛生機構全科醫生工資水平。”但記者從陜西省衛生健康委了解到，雖有文件，但真正取得突破的地區還是少數。“原則上已經突破了，但心理上還沒有突破。”陜西省衛生健康委基層處處長楊三忠說，而且，以該省不少市縣的財政現狀來看，囊中羞澀，也是政策很難落地的原因。

期待“松綁”的還有編制問題。漢陰縣澗池鎮中心衛生院，目前有在編在崗職工37人，聘用71人。其中，聘用人員的基礎工資是“有編”人員的2/3。雖然漢陰縣已經打破了績效工資壁壘，聘用人員可以和編制內職工一樣憑本事拿績效工資，但在其他待遇上的差別依然明顯，比如無法繳納住房公積金。

因為，在漢陰縣約32萬人口中，有25萬是農村戶口，在這里，農村和居民兩種身份依然涇渭分明。因為“身份”問題，鄉鎮衛生院里農村戶口的聘用人員無法參加城鎮職工醫保，只能選擇新農合。在這樣的背景下，優秀的臨聘職工一有機會就會選擇離開。編制問題，成為鄉鎮衛生院引人留人的不穩定因素之一。

近年來，國內許多地市開展了編制備案制改革試點。“我們也希望能享受這樣的好政策。”黨鑫期待，第一步，先為編外人員爭取到人事代理或備案制管理，在薪酬分配和職稱評聘上參照在編人員待遇；未來，希望聘用人員在崗位聘任、職稱評定、選拔任用、考核獎懲、社會保險、人事檔案、工資核定、退休待遇等方面，全部執行事業單位人事管理政策，全部參加事業單位養老保險并建立職業年金制度，醫療機構就能更好地穩定人心，在創新發展上就會有更多的自主權。

除此之外，醫藥、醫保的聯動協同也需要加快跟進。“醫保基金總額預付是縣鎮兩級利益共同體的關鍵措施，我們縣一直在探索，但目前還未完全落實。”姚兆明說，在推進建設縣域醫共體的過程中，縣醫院對下屬鄉鎮衛生院投入的人、財、物力度非常大，但長期“只予不取”，必然缺乏動力。他呼吁盡快實現醫保資金的總額預付，讓醫共體真正成為責任和利益的共同體。

在一松一綁間，陜南山區的醫改摸索在不斷向前。“其實，越是在資源不足、財政乏力的地區，越需要面向改革的思路和責任心。”一位工作人員悄悄跟記者說。

陜西省衛生健康委藥物政策和基本藥物制度處處長李楊：

今年我們的工作重點，一是繼續推進國家基本藥物制度實施，重點放在如何通過措施促進分級診療，保證基層用藥，上下聯動。二是完善短缺藥品供應保障體系，做好監測，實時發布短缺清單，同時對基地進行動態管理，加壓保證供應。三是加強醫療機構藥學服務能力，目前正在制定總藥師工作標準，規范開展工作，打算在二級以上公立醫院全面推開。此外，還要探索藥品使用檢測和綜合評價，探索藥品耗材“兩票制”信息化核驗，發揮省際聯盟抱團取暖作用，賦予聯盟新的內涵，實現平臺共享。

陜西省衛生健康委體改處副處長劉遠霸：

重視基層，需要真金白銀，而不是口號。陜西屬于經濟欠發達地區，保證基本工資足額發放是留人的最基本條件，然后再考慮增加的業務收入再分配。要將前一部分作為基本保障和基礎，后一部分允許突破，以此提高醫務人員的積極性。