靜下心來 踏實求變

文丨本刊記者 劉也良 孫夢 連漪

近年來，陜西省堅持把群眾“就近、看好、舒心”作為推進分級診療制度建設的基本要求，以強基層為重點，抓住人才和提高基層醫療服務能力的“牛鼻子”，鼓勵各地根據自身實際“不拘一格”進行差異化探索，再適時地將地方經驗分析、總結上升為省級經驗加以推廣，并通過系統化的政策持續發力、深化改革，以健全分級診療制度，使成效漸次顯現。那么，陜西具體是如何做的？分級診療又面臨什么樣的難點？陜西將如何突破？針對上述問題，記者采訪了陜西省衛生健康委副主任、省醫改領導小組秘書處副主任劉嶺。

把基層作為醫改的起點把績效考核作為基層的關鍵

《中國衛生》：陜西省分級診療制度實施的初衷是什么？改革的關鍵點是什么？陜西又是如何破解的？

劉嶺：首先要找到問題之所在，早在2009年新一輪醫改伊始，我們經過調查發現，陜西省各地存在“基層醫療衛生機構門前冷落、大醫院人滿為患”的現象，尤其是經濟落后的地區，基層醫療衛生機構能力薄弱，村級看不了，鄉級看不好，老百姓不得不越級看病、扎堆看病，解決看病難、看病貴問題的呼聲高。但陜西也有改革的特殊情況，比如，陜南地區貧困戶多，交通不便利，使得老百姓對基層醫療衛生機構的依從性比較高。

針對這樣的情況，我們明確了醫改的核心是要實現分級診療，而分級診療的核心是強基層，我們將提升基層能力、推動資源下沉、建立雙向轉診作為縣域改革的重點，把基層作為醫改的起點。

那么，強基層如何去做？我們陸續推出一系列政策措施，提高基層的服務能力。

改善鄉鎮衛生院和村衛生室的硬件條件，抓好機構標準化、規范化建設，按照國家關于基層醫療衛生機構的建設標準，通過投入傾斜，做好基本建設，每個鎮、每個行政村均有1所標準化的醫療衛生機構，解決了群眾有地方看病、能看上病的問題。

除了硬件建設，提高基層服務能力更重要的是加強軟件建設，也就是解決基層“招得來人、留得住人”的問題，陜西主要是通過大的政策環境改善，為基層提供人才保障，避免上級醫院對基層人才的虹吸。

在招得到人方面，我們為縣鎮統一招聘醫學類本科生，實行縣招鎮用、鎮管村用，到基層服務的醫務人員沒有見習期，提供安家費。為了避免外來醫務人員“人生地不熟”的情況，在總結前幾年經驗基礎上，我們現在開始為基層招聘本地醫務人員。

在留得住人方面，結合區域、服務人口、自然條件等因素，重新核定鄉鎮衛生院編制，實行基本工資全額預算管理，按每人每年1.2萬元的標準給予村醫資金補助，保障基層醫務人員基本待遇，出臺村醫養老政策，解除后顧之憂。同時，實行績效分配，拉開分配差距，調動基層醫務人員的積極性。

陜西屬經濟欠發達地區，全額預算是留住人的最基本條件，先保障基本工資，為留住人才提供基礎，然后再考慮績效考核再分配，拉開收入差距，提高人員的積極性，這是基層改革的關鍵。

除此之外，我們還通過財政支持做好村醫培訓，推廣中醫適宜技術，通過信息化遠程醫療協作，讓患者在家門口就能享受到優質醫療服務。

總之，就是要通過一系列舉措，解決人才隊伍數量不足、結構不合理的問題，提升基層醫療衛生服務能力。

不是為了改革而改革而是多做加法，做出實效

《中國衛生》：為了更好地推進分級診療制度，目前，各地都在探索縣域醫共體建設，實現縣域醫療資源整合，陜西的縣域醫共體建設是如何考慮的？

劉嶺：陜西的縣域情況不一，“作為三秦大地”，縣與鎮之間，鎮與村之間距離比較遠，區域間的人口和地理地貌差別較大，因此，陜西推行分級診療制度主要是以縣域為主，堅持以患者為中心，既統籌考慮公平公正，又兼顧特殊人群，不搞一刀切，給大家充分的回旋余地，從而避免制度走樣，提高政策的落地性和持續性。

以縣域醫共體建設為例。位于陜南安康市的石泉縣2016年就對縣域醫共體建設進行了探索。2018年，在分級診療基礎上，省衛生健康委、省中醫藥管理局聯合發布了《關于加快推進縣域醫療共同體建設的通知》，提出到2020年，醫共體要覆蓋全省所有縣域內二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構。

陜西縣域醫共體建設方案的特點是，既有總體的制度設計、要求和推進時間點，也允許每個縣根據自身狀況的不同，在整體制度框架下，進行適度調整。

這是因為，陜西省對省內縣域醫共體建設情況進行了多次調研、論證后發現，一方面，在當前形勢下，建設縣域醫共體是提高基層醫療衛生服務能力的有效手段，這種模式是可行、可復制的，是國家認可的模式，運行平穩、效果良好。

另一方面，縣域醫共體建設剛剛起步，需要運行一段時間之后，才能明確哪些方面適合推廣，哪些方面還需要完善，尤其是地方特點不同，縣域醫共體建設面臨的困難和應對方法也不同。

比如，醫共體最明顯、最核心的標志是醫保總額預付，總額預付之后，縣域內牽頭醫院希望老百姓不得病、少得病，病人不向縣域外流動，這是杠桿和動力。在陜西，有的縣政府領導重視，各部門協調能力強，縣域醫共體成立后，醫保實行了總額預付機制，這對于建立縣域醫共體的利益機制，真正成為一家人，激發縣級醫院真心幫扶鎮村作用很大。另外，醫保結余留用以后，怎么分配，不同的縣有不同考慮。只有這些問題都解決了，才是真正意義上的醫共體。

前些年，社會發展和老百姓的需求決定了我們必須采取倒逼式改革，剛性、硬性要求較多，因此大刀闊斧地改革是有益的。而隨著改革的深入，制度體系的健全，現在要多做加法，更多的提供關懷，更多的考慮人性和理性，要讓市縣的改革創新在頂層設計基礎上，根據自己的實際進行探索，通過差異化改革推進醫改，以保證政策落實不打折，并且有利于整體發展。所以我們不是為了改革而改革，而是要靜下心來，踏實求變，做出實效。

以縣域綜合改革為中心打造整合型服務體系大平臺

《中國衛生》：多年來，隨著醫改的深入，陜西分級診療制度建設沉淀出了什么樣的改革認知？未來要如何踐行這種認知？

劉嶺：實現分級診療，由于涉及多個方面，必然是一項系統工程，必須是多部門協調配合，因此，陜西的改革非常注重系統的思維方式和政策設計。

比如，為了把常見病、多發病患者留在基層，我們注重“三醫聯動”，出臺配套政策。我們將藥品供應保障制度建設等與分級診療制度相結合，實行基本藥物制度和藥品“三統一”管理，允許鎮村按比例使用非基本藥物，讓患者在基層有藥可開。差異化的基本醫保報銷政策是推行分級診療制度非常重要的經濟杠桿，為此，我們差別化設置不同等級醫療機構就診報銷比例，報銷政策向基層就診患者傾斜，規定未經轉診到二級以上醫院就診的非急危重癥患者，下調報銷比例。

推進分級診療是一項持久工程，需要久久為功，持續加力。今年，陜西省改革的重點是打造整合型醫療衛生服務體系大平臺，以縣域綜合改革為中心，強化三醫、上下、內外、區域4個聯動，做好“鞏固、深化、推廣”3篇大文章，抓好“強縣、活鄉、穩村、聯通、規范”5件事。

在強縣方面，推廣石泉、寧強經驗，大力推進縣域醫共體建設，強化醫共體牽頭醫院能力建設，每個縣至少建成1個緊密型醫共體，覆蓋80%以上的基層醫療衛生機構。

要實現活鄉，陜西將堅持公共衛生服務和基本醫療并重，推廣漢陰經驗，建立“公益一類保障與公益二類激勵相結合”的運行新機制，進一步提升基層活力。

穩村方面，多渠道提高鄉村醫生收入待遇，穩定村醫隊伍，全面落實鄉村醫生改革補助和養老補助政策，增加公共衛生服務購買比重，讓他們職業有前途、生活有保障、工作有勁頭。

為了聯通，區域或醫聯體內成立財務資產、人力資源、藥品耗材三大管理中心和影像、檢查檢驗、消毒供應、公共衛生管理等業務中心，實現區域資源共建共享，促進專業技術人才、優質醫療資源雙下沉。推進“互聯網+醫共體”，開展預約診療、雙向轉診、遠程醫療、網上簽約、醫保結算等服務。

推進規范，堅持創新和治理并重，逐步完善城市醫療集團網格化布局，加快建設緊密型醫聯體，重點優化內部運行機制，推動醫聯體建設由多轉好，更加注重質量效果。