社區(qū)醫(yī)院：切實提升基層醫(yī)療服務能力

高端對話丨國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司副巡視員 劉利群

文丨本刊記者 寧艷陽

3月15日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于開展社區(qū)醫(yī)院建設試點工作的通知》，引發(fā)業(yè)界高度關注。為什么要建設社區(qū)醫(yī)院？社區(qū)醫(yī)院將建成什么樣？政府職能部門將提供哪些政策支持？帶著這些問題，記者采訪了國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司副巡視員劉利群。

解決接得住的問題

《中國衛(wèi)生》：近年來，為了建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，國家先后開展了“示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心創(chuàng)建活動”“建設群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活動”“優(yōu)質服務基層行活動”等。今年，國家衛(wèi)生健康委又決定開展“社區(qū)醫(yī)院建設試點工作”。開展社區(qū)醫(yī)院建設的背景是什么，想要達到怎樣的建設目標？

劉利群：上世紀90年代后期，我國開始建設城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系，1999年7月，原衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合印發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》。當時，針對城市醫(yī)療資源相對比較豐富的情況提出，依托現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行結構和功能改造，建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站，避免重復建設。2006年2月，國務院印發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，進一步提出社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要通過調整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行轉型或改造改制設立；現(xiàn)有衛(wèi)生資源不足的，應加以補充和完善。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構多數(shù)由其他類型的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改造而成，2006年原衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法》，考慮到城市資源配置情況，對于部分新建社區(qū)衛(wèi)生服務中心，要求原則上不設普通治療床位，臨床科室以全科醫(yī)療科為主，同時設置中醫(yī)、康復、預防保健科等科室，其他臨床科室未做要求。在此情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構原有的臨床科室如外科、婦科、產科等逐漸萎縮，住院服務功能也逐漸弱化。截至2017年年底，有床位的社區(qū)衛(wèi)生服務中心占所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的60%左右。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，分級診療制度亟待建立完善。在今年全國兩會部長通道上，國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉提出，“從某種意義上說，分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時”。在這樣的時代背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務能力受到極大的考驗。特別是在一些城市，原來的一級、二級醫(yī)院經(jīng)過改造已經(jīng)變成了社區(qū)衛(wèi)生服務中心，城市中只剩下三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，三級醫(yī)院出院病人的后續(xù)治療、康復服務必須由社區(qū)機構承接，如果社區(qū)機構醫(yī)療服務能力不強、接不住病人，勢必影響改革的總體進程。

同時，居民日益增長的、多元化的健康需求，也要求部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在臨床專科服務、住院服務、設施設備配備、檢驗檢查能力等方面有所提升。

為此，國家衛(wèi)生健康委決定在河北、山西等20個省份開展社區(qū)醫(yī)院建設試點工作。希望通過推進社區(qū)醫(yī)院建設，進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務功能，拓寬基層衛(wèi)生人員的職業(yè)發(fā)展空間，提升居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度和利用率。

當然，試點范圍由試點省份結合實際自行確定，可以在省內的一個地市開展試點，也可在全省范圍內開展試點。總體上，還是要解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接得住的問題，促進分級診療制度建設，強化一部分有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療服務能力。

試點建設不搞一刀切

《中國衛(wèi)生》：目前的城市醫(yī)療資源已經(jīng)非常豐富，如何避免建成后的社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院爭搶病源、浪費醫(yī)療資源？

劉利群：社區(qū)醫(yī)院建設試點應該在當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃范圍之內，選擇一部分有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對其醫(yī)療服務能力進行提升，并不是所有機構都要建成社區(qū)醫(yī)院。

在城市地區(qū)，尤其是一些醫(yī)療資源不是特別豐富的城市，應該設立能夠承接三級醫(yī)院病人的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。例如，某些市轄區(qū)，幾十萬人口，區(qū)域內沒有區(qū)級醫(yī)療機構，僅有若干家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，且社區(qū)衛(wèi)生服務中心都沒有床位或者床位很少。通過社區(qū)醫(yī)院建設，選擇幾家有條件的、基礎設施相對較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心打造成社區(qū)醫(yī)院，就能很好地承接三級醫(yī)院的下轉病人。

在農村地區(qū)，可以選擇服務人口相對比較多、服務需求比較旺盛、支付能力比較強的中心衛(wèi)生院，通過縣域醫(yī)共體的建設，加掛縣醫(yī)院分院的牌子，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的功能，緩解縣醫(yī)院的醫(yī)療壓力。實際上，社區(qū)醫(yī)院的名字不一定就叫“社區(qū)醫(yī)院”，這樣的分院也是社區(qū)醫(yī)院。

如果某個區(qū)域內醫(yī)療資源已經(jīng)非常豐富，有一部分二級醫(yī)院可以承擔三級醫(yī)院轉診病人，那么社區(qū)衛(wèi)生服務中心就不一定再往社區(qū)醫(yī)院的方向發(fā)展。當然，并不是說不掛社區(qū)醫(yī)院牌子能力就不強，比如，有些大城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，雖然不設住院床位，除了全科以外也沒有特別多的臨床專科，但門診量很大，一年能看幾十萬人次的門診病人，說明老百姓認可度比較高，客觀上也分流了大型公立醫(yī)院的大量病人。

因此，推進社區(qū)醫(yī)院建設試點要因地制宜、不搞一刀切。社區(qū)醫(yī)院建設要以滿足轄區(qū)服務人群基本健康需求為基礎，無論是臨床專科，還是住院病床設置，都應適度、適宜，不能盲目擴大醫(yī)療機構規(guī)模，造成醫(yī)療資源浪費。

倚重全科 發(fā)展?？?/h2>

《中國衛(wèi)生》：加掛“社區(qū)醫(yī)院”的牌子后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有什么變和不變的地方？

劉利群：不變的內容包括：社區(qū)醫(yī)院建設是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎上，達到標準后加掛牌子，仍然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。服務范圍基本不變，主要是服務轄區(qū)內的人群，當然也允許有一定的服務輻射。服務功能不變，還是要承擔基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務、常見病多發(fā)病診療服務等任務。服務模式不變，還是要強調全科醫(yī)學服務模式為主體，強調全人的、連續(xù)性的健康管理服務，強調相對穩(wěn)定的服務關系。

管理方面，法人主體地位不變，第一名稱不變，經(jīng)營性質不變，現(xiàn)有財政補償水平和優(yōu)惠政策不降低不縮水，仍然是一類事業(yè)單位。希望通過這些不變的內容，尤其是財政補助和優(yōu)惠政策的保留，保持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的穩(wěn)定。

變化的內容包括：總體來說，社區(qū)醫(yī)院建設試點就是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能拓展和服務能力提升，給予更大的發(fā)展空間，更好滿足群眾健康需求。

社區(qū)醫(yī)院建設試點工作提出，在《社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本標準》科室設置要求的基礎上，至少設置內科、外科、婦科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神（心理）科、安寧療護（臨終關懷）科、血液透析科等專業(yè)科室中的5個二級學科科室，有條件的可設置部分三級學科科室。

我們鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自身發(fā)展情況，在原有基礎上增設一些適合基層發(fā)展、有服務需求的臨床科室。例如，基層“一老一小”“婦兒保健”等需求較旺盛，且基層一直承擔著老年人健康管理、婦幼保健任務，因此鼓勵其增設婦科、兒科、安寧療護（臨床關懷）科等。再如，血液透析標準要求、風險相對較低，在人口比較密集的農村地區(qū)，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可增設血液透析科，方便患者就近獲得醫(yī)療服務。

科室設置中有一個焦點問題，即內科和全科的關系。內科和全科就服務內容來說有很多重合，如果單獨設置，一方面老百姓不知道該選哪個，另一方面也不利于機構內部全科醫(yī)學的發(fā)展。畢竟，全科執(zhí)業(yè)范圍更廣、更能體現(xiàn)健康管理服務的連續(xù)性，全科醫(yī)學服務模式也是基層服務模式的主體，建議將內科和全科整合在一起。另外，功能相似的老年科也可以整合進來。

在?？平ㄔO方面，有幾個問題需要注意：一是必須結合當?shù)乩习傩盏男枨螅欢ㄒ蟹杖巳旱囊?guī)模，?？撇拍馨l(fā)展起來。二是鼓勵發(fā)展特色專科，做強做大某幾個?？?，而不是說每個科室都進行一樣的發(fā)展，要遵循醫(yī)院建設規(guī)律，用特色?？茙俞t(yī)院綜合發(fā)展。三是特色專科建設要適度，不是做得越細越好，要適合基層功能定位，不是要建成?？漆t(yī)院。

另外，在住院服務方面，建設試點要求社區(qū)醫(yī)院的實際開放床位數(shù)≥30張，床位使用率≥75%。之所以這么要求，是因為只有一定的規(guī)模才能保障機構收益。至于床位怎么設置、側重于哪些?？?，由社區(qū)醫(yī)院自己來定。建議更多的應該是有一定?？菩再|的床位，綜合考慮轄區(qū)內的健康需求，突出醫(yī)療?？铺厣?，做大做強某幾個?？撇^(qū)，也可以承接部分三級醫(yī)院?？谱≡翰∪说目祻?、護理等接續(xù)性服務，以及醫(yī)院、其他同級機構實現(xiàn)錯位發(fā)展。

同時，社區(qū)醫(yī)院還有延伸的內容：加掛社區(qū)醫(yī)院牌子后，如果社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合二級醫(yī)院的建設標準，可以參加二級醫(yī)院評審，目前已經(jīng)有一些地方在做探索。二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展的服務項目不同、收費標準也不同，希望能帶給社區(qū)醫(yī)院更好的發(fā)展環(huán)境。

避免成為一場一哄而上的運動

《中國衛(wèi)生》：《關于開展社區(qū)醫(yī)院建設試點工作的通知》中提到，“成熟一個設置一個，數(shù)量服從質量”。這方面怎么解讀，怎么保障？

劉利群：社區(qū)醫(yī)院建設試點不能搞新一輪的盲目擴張規(guī)模，市、區(qū)兩級要做好規(guī)劃，避免成為一場一哄而上的運動。

地方要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，包括區(qū)域里到底要建幾家社區(qū)醫(yī)院，建成后的社區(qū)醫(yī)院要更好地與區(qū)域內的其他醫(yī)療機構協(xié)同發(fā)展，避免無序競爭。

要做好社區(qū)醫(yī)院的遴選、評審工作。社區(qū)醫(yī)院試點機構一定要符合基本條件以及建設標準，要結合自身情況補齊短板、拓展科室。審核過程不僅是建設工作的把關環(huán)節(jié)，更要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展起到促進作用，將建設過程作為糾偏過程。

社區(qū)醫(yī)院建設試點堅持成熟一個發(fā)展一個，并沒有提出硬性要求。據(jù)了解，在城市里面，經(jīng)過好幾輪的建設，已經(jīng)有相當一部分的社區(qū)衛(wèi)生服務中心具備建設條件，相信通過試點，在一兩年內能夠建成一批符合目標要求的社區(qū)醫(yī)院，通過建設，醫(yī)療服務能力也能得到明顯提升。

政策放活，基層才能活起來

《中國衛(wèi)生》：社區(qū)醫(yī)院建設試點過程中，要求各地協(xié)調相關部門爭取相關支持性政策，在基層運行機制變化上做些探索。具體來說，包括哪些方面？

劉利群：社區(qū)醫(yī)院建設過程中，包括臨床專科發(fā)展、設施設備配備、藥品配備使用等，都將向醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院制度發(fā)展。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的編制非常有限，人力增長較為困難，增加人力資源是建設社區(qū)醫(yī)院最基礎的需求。希望地方政策能夠適當放活，比如通過聘用制來解決編制緊缺，再比如實行區(qū)域內編制統(tǒng)籌規(guī)劃等。

社區(qū)醫(yī)院建成后，臨床?？颇芰Πl(fā)展了，病床多了，收入會相應提高。但收入提高之后，若還是完全按照“收支兩條線”進行分配，積極性就沒有了。因此，要探索通過社區(qū)醫(yī)院建設、提升醫(yī)療服務能力來獲得合理的醫(yī)療服務收入。希望各地能夠進一步完善相關政策，按照“兩個允許”的要求，扣除必要的成本、運營費用以外，增加的醫(yī)療收入一部分用于分配。分配封頂線不能太低，可參照當?shù)蒯t(yī)院的績效工資核定水平來確定封頂線。

公立醫(yī)院改革的一個重要內容是價格調整。加掛社區(qū)醫(yī)院牌子后，希望也能夠享受一部分醫(yī)院的價格政策。同樣的項目價格應該和醫(yī)院進行同樣的調整，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的項目價格要進行提升，藥品醫(yī)療器械檢查等收費要進行相應的下調。

此外，在社區(qū)醫(yī)院建設中，能力提升了，但醫(yī)保額度卻沒有配套跟上，也很難發(fā)展。希望各地能夠在醫(yī)保費用控制、醫(yī)保額度等方面多爭取政策支持。