讓醫(yī)療和公衛(wèi)齊頭并進(jìn)

文丨屈勤 郭毅 安鈞

經(jīng)歷10年發(fā)展，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力似乎并沒有“強(qiáng)起來”。本次開展的社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)主要是在基本醫(yī)療方面開展提升建設(shè)，而非基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生一把抓。未來，基本醫(yī)療服務(wù)能力的提升對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)，將顯而易見。

醫(yī)療和公衛(wèi)呈現(xiàn)“蹺蹺板效應(yīng)”

自2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)從2009年的33.9億增長至2017年的44.3億，增長30.7%；而各級醫(yī)院的總診療量從2009年的19.2億人次增長至2017年的34.4億人次，增長率79.2%。可以說，10年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。

單從數(shù)據(jù)看，和自身相比，基層衛(wèi)生服務(wù)得到了快速發(fā)展，但服務(wù)能力并沒有真正強(qiáng)起來。這里所指的“能力”，是整個基層衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的產(chǎn)出能力，不僅是提升人員隊(duì)伍的服務(wù)水平，更多的是應(yīng)重視整體資源的投入，包括財(cái)政資金的投入量、人員編制的投入量、醫(yī)保資金的分配比例、其他傾斜性政策投入等。

也是從2009年開始，我國在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2011年的研究測算顯示，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目約占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總服務(wù)量的50%左右。2018年，這一服務(wù)已由最初的9大類22項(xiàng)服務(wù)增加至14大類51項(xiàng)，在服務(wù)的覆蓋面和服務(wù)內(nèi)涵上都有顯著擴(kuò)展。在人員編制、財(cái)政資金和醫(yī)保總額限定的情況下，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩者之間的服務(wù)數(shù)量顯現(xiàn)出了明顯的“蹺蹺板效應(yīng)”。

由于各級衛(wèi)生健康行政部門和財(cái)政部門對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在資金管理和目標(biāo)考核上非常嚴(yán)格，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本能完成既定任務(wù)目標(biāo)，服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相對有保障。但醫(yī)防割裂、過度重視公共衛(wèi)生服務(wù)，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量提升方面往往“力不從心”。

推動專科建設(shè)不等于否定全科

在試點(diǎn)改革中，有必要關(guān)注以下幾個關(guān)鍵問題，力求平衡，避免“矯枉過正”現(xiàn)象。

要堅(jiān)持基層全科醫(yī)學(xué)道路與推動專科建設(shè)的平衡。全科醫(yī)學(xué)道路、家庭醫(yī)生道路已經(jīng)被廣泛證實(shí)是目前最符合成本效益，也是最受居民歡迎的基層衛(wèi)生服務(wù)模式。經(jīng)過多年的發(fā)展，尤其是在2011年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》和2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》以來，全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的理念已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生根發(fā)芽，基層醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)初步完成自我身份認(rèn)同。推動專科建設(shè)并非否定全科，而是在全科服務(wù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用裥枨筮m當(dāng)增加專科服務(wù)，比如建設(shè)兒科等。最終在基層形成“大全科+小專科”的格局。

要堅(jiān)持基層衛(wèi)生“網(wǎng)底功能”與防止過度“綜合化”的平衡。自1997年以來，我國建成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，20多年的發(fā)展構(gòu)建并織密了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。尤其是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，經(jīng)歷了從無到有、從體系建設(shè)到內(nèi)涵建設(shè)的過程。至2018年，已經(jīng)完成9147家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和25505家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)。我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在充分發(fā)揮“初級衛(wèi)生保健”的功能，居民健康管理的“產(chǎn)能”也在加速釋放，并已得到轄區(qū)居民的廣泛認(rèn)可。在社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)中，并非要“改弦易張”將試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位取消引導(dǎo)其建立綜合性醫(yī)院，而是在“堅(jiān)持社區(qū)醫(yī)院防治結(jié)合的功能定位和公益性”不動搖的基礎(chǔ)上強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)能力。社區(qū)醫(yī)院的牌子只是“加掛”，機(jī)構(gòu)的第一名稱和屬性不變。

要堅(jiān)持區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與支持基層衛(wèi)生發(fā)展的平衡。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的提升正如社區(qū)醫(yī)院的試點(diǎn)工作一樣，不能一蹴而就，而要漸進(jìn)發(fā)展。既要堅(jiān)定地支持基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，又要理性投入，避免“大水漫灌”式的浪費(fèi)。例如，對于主要建設(shè)任務(wù)重的二級學(xué)科科室建設(shè)、床位配置等，應(yīng)結(jié)合轄區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求和試點(diǎn)機(jī)構(gòu)既有服務(wù)能力等綜合評估，在留足未來發(fā)展空間的前提下合理配置，對寶貴衛(wèi)生資源節(jié)約使用。

與優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行相輔相成

同時，社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)建設(shè)，還要注意多點(diǎn)結(jié)合。包括：與優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行工作充分結(jié)合。2018年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委啟動了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動，并印發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（2019版）》和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（2019版）》，開展這項(xiàng)活動的目的同樣是提升服務(wù)能力，而且是從“功能任務(wù)與資源配置”“基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”“業(yè)務(wù)管理”“綜合管理”等4個方面全方位的建設(shè)提升。此活動也要求原則上所有機(jī)構(gòu)都應(yīng)達(dá)到“基本標(biāo)準(zhǔn)”，能力較強(qiáng)的機(jī)構(gòu)達(dá)到“推薦標(biāo)準(zhǔn)”。“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”和“社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)”工作同時期開展，為兩者有機(jī)結(jié)合提供了很好的機(jī)會。社區(qū)醫(yī)院的試點(diǎn)遴選將機(jī)構(gòu)達(dá)到“推薦標(biāo)準(zhǔn)”為基礎(chǔ)條件，可同時促進(jìn)機(jī)構(gòu)對于“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動的參與度；在省一級開展達(dá)到“推薦標(biāo)準(zhǔn)”復(fù)核評估時可同時加入“社區(qū)醫(yī)院”建設(shè)情況的認(rèn)定評估，也有助于減輕機(jī)構(gòu)的迎檢壓力，為基層減負(fù)。

與簽約服務(wù)工作充分結(jié)合。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專科化建設(shè)可與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作緊密結(jié)合，互相促進(jìn)，共同呵護(hù)正處于“幼年期”的基層醫(yī)療衛(wèi)生全科服務(wù)模式。專科服務(wù)可以納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的內(nèi)容，形成“全專結(jié)合”的服務(wù)模式。

當(dāng)然，服務(wù)能力的提升歸根結(jié)底是服務(wù)人員服務(wù)產(chǎn)出的數(shù)量和質(zhì)量的提升，動力來自于“崗位吸引力”的大小，受到工作的收入、壓力、榮譽(yù)、預(yù)期等影響。只有逐步解決這一系列問題，以社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)為重要抓手的基層服務(wù)能力提升才能產(chǎn)生實(shí)效。這也要求各級衛(wèi)生健康行政部門積極協(xié)調(diào)各項(xiàng)支持性、傾斜性政策，及時投入到社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)工作中。