延伸藥學服務 促進合理用藥

文丨劉麗宏 裴杰 閆巖 馬巖

近年來，患者和醫療機構對高質量藥學服務的需求越來越強烈。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部不斷探索新形勢下的醫院藥學發展模式，延伸藥學服務內涵，持續推進藥事管理工作，堅持面向臨床，以促進患者合理用藥為工作重點，為提高藥學服務水平和質量而努力。

建立“既看病又看藥”新模式

2012年，北京朝陽醫院在國內醫療機構中率先聘任總藥師，參與醫院的經營管理與決策，并于2018年推出了《中國總藥師制度專家共識（2018）》，目前，總藥師工作模式逐漸被各地認可。同時，創建藥師分級管理制度，逐層遞進篩選人才，激發團隊創造力。賦予藥事部“職能科室+技術科室”的雙重定位，推動藥學部門由被動保障轉向主動服務，推動藥事管理的專業化和權威化。

2017年，通過凝練7年來處方評價、合理用藥管理的知識與經驗，北京朝陽醫院自主開發了合理用藥智能審核軟件，成為全國首家實現大型三甲醫院處方前置審核的醫院，并通過建立路徑式用藥管理模式來規范和優化醫生用藥行為。同時，建立藥品質量和服務質量巡查管理制度，定期進行巡查并反饋質量管理實施情況。

為進一步實現藥學服務模式的“兩個轉變”（從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”），北京朝陽醫院通過優化門診、病房調劑中心和藥庫管理流程，全面提高藥師工作效率，減少患者等候時間。同時，建立患者“門診藥歷”，為患者提供專業化的用藥咨詢，患者接受藥學指導的時間延長，建立起“既看病又看藥”的新模式。

在合理用藥的管理過程中，臨床藥師發揮著重要作用，因此，促進藥師多勞多得、優績優酬顯得尤為關鍵，北京朝陽醫院藥事部的績效是由醫務處等不同部門從工作量、成本效益、質量、服務4個維度進行考核，突出藥事管理和藥學服務的核心價值，藥事部再根據獎懲結果按貢獻值分解到藥事部各中心，并給予各中心績效分配權，通過制定健全、公平、有效的績效考核制度，讓更多藥師成為熱情高、能力高的人。同時，建立科學的合理用藥績效考核體系，制定臨床科室合理用藥考核辦法，各科室績效獎懲則由藥事部依據用藥特點等，通過住院例均藥費等14項可量化的指標進行考核。

精準用藥劍指“正診誤治”

傳統意義上的合理用藥管理僅能減少非治療藥品的浪費，卻無法避免在治療必需的前提下，因為選擇無效藥物而造成的無效治療，也就是“正診誤治”的問題。例如，由于基因差異，患者對藥物的反應是不同的，為了達到理想的治療效果，患者不得不反復試藥、調藥、無效用藥，帶來了不可忽視的浪費。

為此，北京朝陽醫院在全國首家開設精準用藥門診，從循證用藥，延伸至精準用藥，以為人民群眾提供更精準、更有效、副作用最小、費用更低的藥物治療為目標，打破傳統單人出診模式，采取團隊出診方式，藥師利用自己的藥學知識，結合藥物基因組學和血藥濃度監測等技術，為患者深入解決用藥難題，每位患者的平均就診時長可達30分鐘～60分鐘，并會根據個人特質和生理病理狀況制訂最優用藥方案，告別以往“千人一藥”的現象，從而達到治療方案的精準化與個體化，消除患者多疾病、服用多藥物、就診多科室的煩惱。同時，建立藥物基因組學數據庫，夯實精準用藥基礎，積極開展中國人群基因多態性與疾病及用藥相關性研究，為醫生與藥師制定藥物治療方案提供依據，從而有效避免醫療資源浪費。

門診次均藥費和住院例均藥費下降

通過多種創新舉措，在保障住院人次穩定、平均住院日縮短、醫院整體運行效率和總體醫療服務質量提高的前提下，北京朝陽醫院的總體效益得到提升。一方面，降低了患者用藥負擔，醫院藥品費用逐年降低，從2012年的10億元降至2018年的8.7億元（下降13.4%）；門診次均藥費從277.4元降至183.3元（下降34%）；住院例均藥費從5666元降至4041.4元（下降28.7%）；輔助用藥占比從20%降至5%。若將北京朝陽醫院的藥費下降比例推算至全國，以2017年全國藥品費用支出18203億元進行計算，預計全國可節省藥費約3586億元。同時，精準用藥在提高人民的健康質量、減少醫療保障費用支出方面，也取得了顯著的社會效益和高效的經濟效益，據2018年上半年精準用藥門診抽樣數據顯示，北京朝陽醫院504名患者診后例均減少用藥0.5種，精簡藥物最多者由原來的23種藥物減少到6種，平均為患者節省藥費367.3元/月，人均降低醫療費用357.8元/年。慢病患者調整藥物后半年比調整藥物前半年，醫藥費用的降低比例高達22.95%。如果將慢病精準用藥模式推廣至全國，將有可能減少門診慢病患者約380億元的醫藥費用，節省醫保支出。

另一方面，合理用藥水平得以提升，處方合格率從2012年的92.2%上升至目前的99.9%。2018年，醫院門診抗菌藥物使用率為8.8%，住院抗菌藥物使用率為33.8%，I類切口預防使用抗菌藥物比例為18.6%，抗菌藥物使用強度為39.7DDDs。據北京市藥學質控中心公布的2018年度重點監控藥品監測數據顯示，北京朝陽醫院是重點監控藥品占比最低的三級綜合醫院。

同時，藥師在合理用藥方面發揮著越來越大的作用，醫院藥學人員結構不斷優化，藥學隊伍得到健康發展。藥品調劑人員占比由改革前的68%下降到2018年的52%，臨床藥師數量由5名增至12名，藥學科研人員增加兩倍，審方藥師增加3倍，逐步實現了藥學人員從藥品調劑向臨床藥學轉移，也儲備了更多的可以提供優質教學服務的技術力量。