醫改十年，展示制度自信

文丨本刊記者 連漪 王祎然

2009年4月，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式公布。彈指一揮間，新一輪醫改步入第十個年頭。今天，醫藥衛生體制改革面臨的狀況、環境、需求和十年前有著天翻地覆的改變，如何站在全新的起點上，回顧過去、展望未來？日前，在由北京大學國家發展研究院健康發展研究中心、中國衛生經濟學會理論與政策專委會主辦的“中國醫改十年回顧與展望”學術高峰論壇上，與會者進行了熱烈的討論。

本期嘉賓：

原衛生部部長、中國衛生經濟學會總顧問 高強

國家衛生健康委財務司司長 何錦國

國家醫療保障局醫藥價格和招標采購司司長 鐘東波

北京市衛生健康委主任 雷海潮

北京大學國家發展研究院教授 李玲

北京大學國際關系學院教授 潘維

安徽省生態環境廳廳長 徐恒秋

廣東省廣州市政協副主席、醫療保障局局長 張雅潔

福建省三明市政府辦公室副主任 肖世宣

江蘇護理職業學院黨委書記 吉文橋

下一步醫改要研究更深層次問題

高強：

醫改十年，出現了很多好的典型，通過這些好經驗，可以總結規律，來指導和回答我們的醫改應該怎么做？適合中國國情的基本醫療制度是什么樣？新時代中國特色的健康之路應該怎么走？探索好這些宏觀問題，才能形成一個比較規范完善的制度。

宏觀上講，“三醫”還有一些問題沒有厘清：醫療方面，如何科學劃分公立醫院和民營醫院的職責？公立醫院應該承擔什么職責，需要配備什么人才和設備，讓他維護公益性質？政府應該提供什么保障？這是下一步應該進一步解決的問題。

醫藥方面，藥品到底是公共商品、特殊商品，還是一般商品？我主張醫藥產品要定義為特殊商品，政府應該研究給予特殊的政策，包括扶持、監管等一系列政策。保證它應該帶有某種公益性，不是單純的追求利潤，還要保障群眾的公平享受。

醫保方面，什么是基本醫療衛生服務？該怎么保障？這些概念并不清楚。目前，醫療保障主要體現在目錄上，列入目錄的就可以報銷，不列入目錄不報銷，現實的情況是大量的藥品和服務都沒有目錄。可以說，現在的醫保并沒有完全覆蓋城鄉居民所需的基本醫療衛生服務。

所以，對于醫改要有一個全面、科學、客觀、公正的評價。評價取得的成績要全面、客觀，要充分的體現十年醫改來之不易的成果。同時，要研究更深層次的問題。特別是障礙，我們的城鄉居民關心享有基本醫藥衛生服務的那些體制上的、機制上的、制度上的、方法上的問題，要解決這些問題的基本點就是：一定要把維護人民的健康放在第一位。

改革需要戰略定力

李玲：

經過十年探索，醫改的方向日益明確，領導力顯著增強，新時代、新思想也為醫改提供了有力的證據。改革已經從十年前關注“治病”轉向關注“健康”。

下一步，醫改的重點應該是供給側改革，以藥改推動醫改，是改革的正確路徑，但不能停留在取消以藥補醫這一步。公立醫院醫療服務體系的改革應該集中于進行供給側改革，而供給側改革的核心還是要對醫院和醫生建立起正確的激勵機制。要讓老百姓得到放心可靠的醫療服務，享受全方位、全生命周期的健康管理和服務，才必須把推動分級診療和以健康為中心結合起來。

十年醫改展示了中國的制度自信。我們應該繼續發揮中國體制的優勢來推動醫改。醫改是世界難題，但是我們有制度的優勢，可以來攻破這個難題。

醫改是一項社會領域的改革，不能單純采用經濟領域的傳統方式。我們需要把頂層設計和基層探索相結合。此外，改革要重點突破，破除逐利機制，新舊換軌，鞏固完善，要有戰略定位。

改革難免會產生新的問題，但我們不應該支解問題阻礙大的方向。改革需要有戰略定力，我們應該用新時代滋養出來的新理念、新方法，為醫改作出新貢獻。

基本醫療服務應由三方合理分擔

何錦國：

衛生健康投入是衛生健康事業發展改革的物質基礎。新一輪醫改以來，衛生健康投入成效顯著，群眾的健康水平穩步提升。醫療衛生服務可及性顯著增強。各類醫療衛生機構全面發展，服務能力得到有效提升，人民群眾的健康獲得感明顯增強。

但是，衛生經濟領域仍然存在一些亟待解決的難點和痛點，主要表現在：政府投入的可持續性與地區間不平衡的問題比較突出；降低個人衛生支出占衛生總費用的比重面臨較大壓力；基層能力和特殊困難人群的保障需要持續關注和特別支持。此外，健康扶貧的任務艱巨，防止因病致貧，因病返貧是一個長期任務，健康扶貧永遠在路上。

雖然當前改革面臨著一些問題和挑戰，但是改革并非一蹴而就，醫改是一項涉及面廣、難度大的社會系統工程，要讓政府投入的每一分錢都變成群眾的健康實惠，下一步投入保障主要應做好兩個方面：第一，加大財政投入力度，助力健康中國建設和深化醫藥衛生體制改革。要聚焦新時代人民群眾醫療服務新需求，重點支持預防服務，還有基層醫療衛生能力建設和貧困人群的醫療保障等方面。同時，要有效應對老齡化不斷加重和慢病性發病率持續上升所帶來的醫療費用增長問題。

第二，強化政府的基本醫療衛生保障責任。要認真研究界定政府和市場在醫療衛生方面的投入責任，確定公共衛生服務主要是通過政府籌資提供，基本醫療服務由政府、社會、個人三方合理分擔費用，要做好衛生健康事業的共建共享，三方力量都要充分發揮。

同時，要充分考慮地區之間的財政能力差異，進一步明晰并且量化各級政府間的財政事權和支出責任，推進基本醫療衛生服務均等化。

擴大大病醫保，推進精準補償

鐘東波：

醫改政策繁冗復雜，但是醫改的兩條最基本規則在于：讓百姓不擔心沒錢治病；讓醫療機構和醫生不為錢治病。

要讓老百姓不怕沒錢治病，我們就要建立一套制度，保證人人享有基本醫療保障，不因經濟的原因在生病時得不到恰當的醫療服務。為了實現這個目標，要遵循幾個基本規則：出資看能力，也就是根據收入水平，收入高的多交，收入低的少交，完全貧困的不用交；就醫看需要，不論哪個收入群體，只要醫療上有需要都能得到保障；風險有控制。

要讓醫療機構和醫生不為錢治病，就是消除逐利機制。這并不等于要讓醫生拿低工資，而是要引導醫生在看病的時候按照醫學的規律、病人的病情，因病施治、合理診斷、合理治療、合理用藥，而不是直接通過醫療行為獲利。

個人認為，下一步改革要從3個方面著力：醫保方面，要進一步擴大大病醫保，同時推進精準補償，對一些特殊群體，比如貧困人口、特殊的疾病要給予特別的保障。

醫療機構政策方面，要堅持公立和非營利為主體。

薪酬制度改革方面，全面推行醫生的崗位薪酬制，讓公立醫療機構醫生回歸看病的角色，藥品回歸治病的功能。

體制問題應加快理順

雷海潮：

下一步深化改革要從推動行政管理體制入手，實現高效、協調、精簡、統一，實現醫療、醫藥和醫保和諧、一致的健康政策。

在醫保籌資方面，雖然近年來已經有了顯著進步，但是，與實現2030年可持續發展目標的衛生策略，建立全民統一的健康保障覆蓋的要求，還有較大的差距。而且，我們雖然把管理功能整合到了一起，但還沒有形成一個統一的籌資體系。下一步，應建立一個統一的籌資體系，實現全國統籌，并建立單一支付體系，即把財政資金和醫保資金進行整合。

在服務體系方面，當前我國的醫療服務體系對于一些關系還沒有處理好。比如，公立和非公立醫療機構之間的關系。其實非公立醫療機構主要是滿足政府基本醫療衛生服務不能夠滿足的那一部分需求。所以，政府舉辦的公立醫療機構應該主要通過醫療保險和財政進行籌資，非公立醫療機構主要依靠商業性的健康保險來籌資，而不是都通過基本醫療保險去尋求籌資的機制和渠道。

今后，如果我們能夠把這些體制的基本問題理順，醫療保障水平、服務能力和服務技術，以及醫患之間在服務過程當中的滿意度都將得到持續提升。

基層機構真正回歸公益性

徐恒秋：

醫改十年，基層醫療衛生改革在公益性上取得了標志性進展，通過藥品招標采購倒逼基層醫療衛生機構改革，使得以藥補醫現象得以消除。

關于醫改未來的發展，我有幾點思考：醫療資源配置應該更加科學、精準，尤其是優質醫療資源的配置與基層的資源如何整合，真正為老百姓提供切實需要的醫療服務；基本醫療的公益性必須堅持；醫改制度在未來要更加貼近群眾的需求，更多探索接地氣的、老百姓迫切需要的政策，避免醫改政策流于形式。

消除醫療發展不平衡

潘維：

過去十年，我國近14億人基本實現了醫保全覆蓋，這樣的保障即使在發達國家中也是罕見的，這是社會主義制度優越性的體現。同時，我們的人均壽命也在穩步增長，嬰兒死亡率也在降低。

未來，醫改仍然有一些需要努力的地方：向醫療服務平衡、均等的方面努力。百姓與領導者、老人與年輕人，在生病時候可以享受到同等質量的醫療服務，生病敢看病，對生病看病不感到恐懼。依靠個人、社區、地方政府、中央政府四輪驅動，逐步減輕甚至消除醫療發展不平衡的問題等。

深化醫改需不忘初心

張雅潔：

自2009年國家啟動新一輪醫藥衛生體制改革以來，廣東省廣州市委、市政府認真貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，堅持了“保基本、強基層、建機制”，扎實穩妥推進各項改革任務。

在醫改創新方面，廣州市創新開展基于大數據的病種分值付費、改革智能監控作用。于2017年2月全面實現省內及跨省異地就醫的聯網互通。自2018年1月起全面實施按病種分值付費，實現住院病種全覆蓋。長期護理保險國家試點工作也已經全面施行。

在“互聯網+醫療健康”建設方面，廣州市醫療衛生服務智能化水平取得一定成績。廣州市全民健康信息平臺，今年年底可實現公立醫療衛生機構全部接入。醫保移動支付建設初見成效，目前醫保移動支付已經覆蓋廣州市所有三甲醫院及部分二甲醫院。

對于未來的醫改工作，我認為，需要做到3個堅持：堅持不忘初心，深化醫改的直接目標是解決群眾看病難，看病貴的問題，堅持以人民為中心的發展思想，把人民健康放在優先發展的戰略地位，通過改革真正給老百姓帶來實惠，減輕負擔。加強領導，深化醫改工作涉及面廣、關注度高、任務繁重，必須充分發揮好黨委政府總攬全局、協調各方的主導作用。堅持解放思想。當前，深化醫改已進入深水區和攻堅區，只有不斷解放思想，勇于創新，以新的思路舉措謀劃和推進醫改工作才能最終實現改革目標，更好為群眾服務。

進一步破除公立醫院逐利機制

肖世宣：

自2013年起，福建省三明市公立醫院對醫師、醫技、藥師按照級別和崗位不同實行不同等級的目標年薪制，并規定公立醫院總額只能與醫療服務性收入掛鉤。自實行院長年薪制，到后面實行醫生、技師、臨床藥師目標年薪制以來，醫生隊伍已經樹立了按勞分配、多勞多得、優績優酬、同工同酬的理念。2015年，三明市開始施行公立醫院全員目標年薪制、年薪計算工分制，進一步破除公立醫院逐利機制。

通過實行工資總額制度下的全員目標年薪工分制，三明市公立醫院的公益性進一步回歸，遏制了公立醫院創收的沖動，使醫務人員收入陽光化、合法化，讓醫生回歸到治病角色，促進了合理檢查、合理用藥、合理診療。在薪酬制度上，我們設計了不同職業團隊工資總額分配比例，規定了醫生、護理、行政人員的最高年薪，體現了績效薪酬向臨床一線傾斜的原則，有效保證了內部人員的薪酬水平，醫務人員從勞務中獲取報酬和參與改革的積極性得到了提高。同時，通過工分制度，在健康教育上設置工分，使醫生愿意做健康教育、健康促進工作，有效提升了慢病一體化水平。

三個不變與三個轉變

吉文橋：

醫改之初，江蘇省淮安市沒有一家三甲醫院，醫生職業榮譽感低，人才外流嚴重。醫改以來，淮安市研究成長起了5家三甲醫院。在人才引進方面，淮安市目前共有超過200名醫學博士，其中有不少海外留學歸國人才。教學科研方面，淮安市已經申請一批國家級醫教研項目，同時與英、美等國家簽訂了國際醫療合作項目。

淮安市醫改主要遵循“三個不變”原則，即機構職能不變，財政投入額度不變，職工薪酬制度不變。在加強醫生職業榮譽感上下功夫，提高醫生職業獲得感，更多得留住人才。

淮安市醫改下一步工作要繼續從醫院建設向“三轉一響”轉變，即局長圍繞院長轉，院長圍繞醫生轉，局長、院長帶著醫生圍繞百姓的安康轉，做響服務民生的品牌。要對醫改工作進行宣傳，宣傳工作不應該是醫改工作的“最后一公里”，應該是與人民群眾最貼近的工作，要告訴人民醫改改什么、醫改如何改，讓老百姓對關乎身體健康的政策有切實的了解，享受到最多的實惠和最好的服務。