現代管理煥發公立醫院生機活力

文丨本刊記者 郭曉薇 王祎然

王虎峰：梳理權力清單 驅動績效管理

對于醫療機構的治理，從宏觀層面講，應梳理醫院外部治理體系的權力清單。公立醫院需要人才招聘和引進工作、內部績效考核與薪酬分配以及年度預算執行等經營管理自主權。政府在履行舉辦職能時，需要行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權以及資產收益權等，審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施和收支預算等。在綜合監管時，政府應重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐騙保、藥品回扣等方面的監管。

在中觀層面，應做好區域規劃，分階段、有步驟地推進醫聯體規劃。在新形勢下，打造標化績效管理新模式。通過標化，給出標準動作，核定醫聯體或醫共體內任何一個技術、管理、服務動作，所消耗的資源和產生的價值，以此作為獎懲依據，實現內外部管理的對接。

在微觀層面，章程是醫院內部運營必須遵循的“基本法”，在推動醫院內部治理現代化中起到統領全局的作用，是實現醫院管理創新的重要抓手。同時，驅動型績效管理體系可以實現醫院、科室與個人3層開發結構共性與個性的統一。因此，通過章程管理和驅動型績效管理可以進一步提升公立醫院管理水平。

本期嘉賓：

中國人民大學醫改研究中心主任 王虎峰

天津市衛生健康委主任 王建國

大連市衛生健康委主任 趙作偉

青島市醫保局醫藥價格和采購組副處長 李浩

大連醫科大學附屬第二醫院黨委書記 任萍

浙江省湖州市德清縣衛生健康局局長 馬建根

江蘇省鎮江市醫療集團理事長 邵教

王建國：創新公立醫院薪酬制度

為解決天津市公立醫院薪酬制度不合理、整體薪酬水平偏低的問題，天津市衛生健康委牽頭研究制訂了《天津市市屬公立醫院薪酬改革實施方案》。

《方案》明確，天津市衛生健康委負責核定市屬公立醫院的年人均收入水平，對市屬公立醫院年人均收入水平實行總量控制、動態調整。對未達到年人均收入調控水平的市屬公立醫院，科學核算收入成本后，按規定提取各項基金；對于超過年人均收入調控水平的，收入扣除成本并按規定提取一定比例的基金后，收支結余部分主要用于人員獎勵，具體辦法再行制定。同時，把控市屬公立醫院事業發展和年人均收入水平，確保債務風險可防控、醫院運轉穩定、事業發展可持續。統籌不同市屬公立醫院之間收入分配關系等。目前，文件已上報市政府待批。

同時，市屬三級公立醫院全部實行人員控制數額管理，突破原有人員編制，推動公立醫院改革不斷深化。

接下來，天津市將繼續以醫學中心建設為重點，加強醫療資源調整。同時，開展全市二級以上公立醫院績效考核，全面加強公立醫院精細化管理。

趙作偉：公立醫院改革需要分而治之

目前，現代醫院管理制度需要解決4個方面問題：醫院的權利問題；醫院的能力問題，即明確醫院到底能干什么、能干到什么程度；醫院發展動力問題；怎么解決好醫院壓力的問題，因為現在許多醫院面臨的不僅是管理壓力，還有發展問題。只有解決好這4個問題，才能走上現代醫院管理制度正確的軌道上來。

此外，當前絕大多數大型公立醫院需要自負盈虧，公立醫院需要在保持公益性的前提下，在管理體制上實行企業化管理。因此，如何在政府投入有限的情況下，實現保障大醫院的平穩運營與發展是醫改的重要課題。

值得注意的是，公立醫院改革需要對不同醫院分而治之，才能真正做到讓大醫院“縮水”，讓基層醫療發展。當前，在醫改的進程中，大醫院要想進一步轉型，必須以疑難重癥為核心，實現新舊動能進一步轉換；在強基層上，要在醫學生的培養方面與相關部門聯動，做好醫教協同。

李浩：推行醫用耗材準入法+排除法

理論上來講，在公立醫院里，醫務人員的技術勞務價值應該占比最高，但現實往往是高值耗材所占的份額最大，可以說，存在明顯的腦體倒掛現象。這很大程度上是由于當前醫用耗材尤其是高值耗材，在銷售使用過程中存在環節多、價格高等問題，給公立醫院運行帶來不利影響。

青島市醫保對于醫用耗材的支付政策采取準入法結合排除法的辦法，依據國家和省級診療項目目錄，在青島市確定的可單獨收費醫用耗材范圍內，結合青島市臨床實際和醫保基金收支情況，確定醫用耗材的具體報銷范圍和支付標準。把醫保報銷范圍內的醫用耗材，分成限價耗材和無限價耗材兩類。其中，臨床治療必需且應用技術成熟的高值耗材，此類耗材設定了納入統籌前自付比例和最高的支付限價。未設定最高支付限價的耗材多為使用廣泛的低值耗材，根據價格高低進行分類支付。

下一步，青島市將繼續把取消耗材加成作為工作的重點，進一步騰空間、調結構、保銜接，做好取消耗材加成的改革，預計今年內將實現耗材零差率銷售，進一步保證醫保可承受，群眾負擔總體不增加，公立醫療機構良性運行。

任萍：探索準緊密型醫聯體新模式

醫聯體建設是大連醫科大學附屬第二醫院建立健全現代醫院管理制度的一個標桿項目。醫院根據實際情況形成了自己的模式——準緊密型醫聯體，以信息化為支撐，縱向貫穿三級醫院、二級醫院和基層醫療機構，橫向覆蓋疑難重癥診療、急診急救和慢病防治。準緊密型醫聯體不同于嚴格意義上的緊密型醫聯體，不實行人財物的統一管理；但也不同于松散型醫聯體建設，而是有規范的體系。主要特點在于“兩不變”和“兩自愿”——行政隸屬關系不變和產權人事關系不變，成員單位可以自由選擇加入，各個成員單位之間合作也是自愿的。

在績效考核方面，我們的標準化考核有以下幾個特點：不采取一次性考核，考核貫穿整個醫聯體日常運行過程，同時考核項目更加細化、標準化。考核更加關注導致結果的具體行為和舉措，通過信息化的錄入和管理確保數據更加真實準確，并保留了循證依據。采取根據服務價值核算和評估進行積分的考核管理方式。

在具體運行過程中，采取以下兩種形式：第一，自上而下：由上級醫院發出邀請，下級醫院自愿響應，主要表現為計劃性、以點帶面的形式。通過學術交流、遠程教育等形式，為聯盟單位提供提高臨床能力和管理建設理念的渠道。第二，自下而上：由下級醫院提出需求，上級醫院主動滿足，通過隨機性、點對點的形式。比如，醫師多點執業、科室共建、手術指導和病例指導、查房、專題講座等需求。

馬建根：縣域醫共體推行章程管理

縣域醫共體運行章程在制定的過程中，本身就是一個形成共識、統一思想的過程，這一過程也是醫共體建設不斷磨合、完善的過程。德清縣醫共體由政府理事會作為決策機構，出臺了理事會章程，醫共體內部為維持不同成員之間的運行，又出臺了醫共體運行章程，為明確政府部門、衛生健康部門以及醫共體之間的責任還設立有權責清單。

通過醫共體改革，德清縣衛計局從原來的直接管人、管錢、管事轉向管規則、管政策、管監督。我們將人事任免、干部選拔任用、專業技術職稱評聘管理的部分權利下放到醫共體，財務管理和醫、教、科研管理的權利也全部下放給醫共體，給予醫共體更高的自主權。

通過醫共體章程的制定，我們在德清縣推進了3項改革。一是醫保支付方式改革，推進了以集團為單位，實行總額預算、結余留用、合理超支分擔的醫保制度方式，推行門診按人頭、住院按病組付費的支付方式，促使醫共體動力轉換，主動控費、精細化管理，減少過度檢查和過度治療。二是制定醫共體運行績效考核辦法，考核指標包括體系建設、機構發展、社會責任等，以醫保基金流向和醫療技術水平為正向激勵，并且將考核結果與院長年薪制掛鉤。三是包括院長年薪制在內的人事薪酬制度改革。通過醫共體改革，基層醫療服務水平明顯提升，基層就診率同比顯著增長，城鄉居民滿意度明顯提升。

邵教：強化城市醫療集團建設

鎮江市的醫改道路經歷了幾個階段，進入2019年，重點聚焦于醫療集團的實體化，為此，市政府成立了城市醫療集團理事會，并對集團的理事會、經營管理者和監事會層面都由章程進行明確的職能界定，集團實行黨委領導，集團院長在理事會授權下負責全面經營管理。集團中既有緊密型成員醫院，主要為公立醫療機構，這些醫院之間人、財、物全部打通，每家醫院又都是獨立法人。同時，集團中還包括，通過簽訂協議加入的社會資本辦醫院，這些機構由機構法人委托集團進行管理。

從醫療集團的角度來看現代醫院管理制度推進，關鍵是要解決好3個問題：外部治理、內部管理、黨的建設。外部治理解決的是公立醫院誰來辦和怎么辦的問題，需要健全公立醫院治理機制，明確各方職責。內部管理解決的是怎么管和誰來管的問題，需要選好領導人，制定好章程。對于集團內部成員來說，也可以在醫療集團的章程下制定自己的章程，維持自己的特色和文化。黨的建設就是指黨委領導下的院長負責制，需要抓實基層黨建工作，把黨的建設工作落到實處去。