非小細胞肺癌患者術前增強CT與淋巴結微轉移的相關性研究

丁修敬

[摘要] 目的 探討非小細胞肺癌患者術前增強CT相關結果與術中所取淋巴結微轉移之間的關系。方法 方便選取該院心胸外科2017年12月—2018年11月經根治性切除治療的非小細胞肺癌患者50例，根據增強CT結果比較各組間淋巴結微轉移的差異。 結果 腫瘤直徑≥3 cm者為26例，淋巴結有微轉移8例，直徑<3 cm者24例，發現淋巴結微轉移2例，兩組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2=38.75，P<0.05）。病灶輕度強化者為21例，淋巴結有微轉移3例，病灶明顯強化者29例，發現淋巴結微轉移7例，兩組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2= 15.83，P<0.05）。淋巴結最小直徑≤1.0 cm者為35例，淋巴結有微轉移4例，淋巴結最小直徑>1.0 cm者15例，發現淋巴結微轉移6例，兩組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2=45.16，P<0.05）。未發現淋巴結腫大者為33例，淋巴結有微轉移5例，肺門淋巴結腫大者7例，發現淋巴結微轉移1例，縱膈淋巴結腫大者5例，發現淋巴結微轉移1例，肺門與縱膈淋巴結均腫大者5例，發現淋巴結微轉移3例，各組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2=52.89，P<0.05）。通過組間比較發現腫瘤大小、病灶強化程度、淋巴結最小直徑及淋巴結腫大位置等各組間淋巴結微轉移率差異有顯著性。通過多因素分析發現，腫瘤大小、淋巴結最小直徑與淋巴結腫大位置與淋巴結微轉移之間有相關性，但腫瘤強化程度與之關系不大。 結論 術前增強CT檢查結果中腫瘤大小、淋巴結最小直徑與淋巴結腫大位置與淋巴結微轉移之間存在一定相關性。

[關鍵詞] 非小細胞肺癌；術前增強CT；淋巴結微轉移；相關性

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0016-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between preoperative enhanced CT findings and lymph node micrometastasis in patients with non-small cell lung cancer. Methods Convenient select a total of 50 patients with non-small cell lung cancer who underwent radical resection from December 2017 to November 2018 in our hospital were enrolled. The differences in lymph node micrometastasis between groups were compared according to the results of enhanced CT. Results There were 26 cases with tumor diameter ≥3 cm， 8 cases with lymph node metastasis， 24 cases with diameter <3 cm， and 2 cases with lymph node micrometastasis. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between the two groups（χ2=38.75， P<0.05）. There were 21 cases with mild enhancement of lesions， 3 cases with micrometastasis in lymph nodes， 29 cases with obvious enhancement of lesions， and 7 cases with lymph node micrometastasis. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between the two groups（χ2=15.83， P<0.05）. There were 35 cases with lymph node minimum diameter ≤1.0 cm， 4 cases with lymph node micrometastasis， 15 cases with lymph node minimum diameter>1.0 cm， and 6 cases with lymph node micrometastasis， lymph node micrometastasis rate between the two groups. The difference was significant（χ2=45.16， P<0.05）. No cases of lymphadenopathy were found in 33 cases， lymph node micrometastasis in 5 cases， hilar lymph node enlargement in 7 cases， lymph node micrometastasis in 1 case， mediastinal lymph node enlargement in 5 cases， lymph node micrometastasis in 1 case， 5 cases of lung portal and mediastinal lymph nodes， and 3 cases of lymph node micrometastasis were found. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between groups（χ2=52.89， P<0.05）. Differences in lymph node micrometastasis between the groups， such as tumor size， lesion enhancement， lymph node minimum diameter， and lymph node enlargement， were found to be significant. Multivariate analysis revealed that there was a correlation between tumor size， lymph node minimum diameter and lymph node enlargement and lymph node micrometastasis， but the degree of tumor enhancement was not related. Conclusion There is a correlation between tumor size， lymph node minimum diameter and lymph node enlargement and lymph node micrometastasis in preoperative enhanced CT findings.

[Key words] Non-small cell lung cancer； Preoperative enhanced CT； Lymph node micrometastasis； Correlation

目前肺癌已成為危害人類生活的一種惡性腫瘤，其死亡率居惡性腫瘤的首位，在我國肺癌死亡率為30/10萬～40/10萬，總的5年生存率僅為13%[1]，而且在行根治性切除的Ⅰ期非小細胞肺癌患者中仍有25%～30%最終會發生局部復發或遠處轉移[2-3]，出現這種情況的原因可能是因為肺癌患者患病早期就已經發生了微小的隱匿性轉移，這種轉移有可能發生在淋巴結、外周血、骨髓及漿膜腔等。肺癌的轉移途徑主要是淋巴結轉移，目前常規判斷淋巴結有無轉移的檢測方法為常規病理檢查，但常規病理檢查有其局限性，不能檢測出淋巴結是否存在微轉移[4-5]，所以對于肺癌淋巴結微轉移的檢測能更好的反應患者的臨床分期，更好的指導治療方案的選擇及預后的判斷。有關學者[6]研究發現，唾液酸黏蛋白CD34作為淋巴管內皮標志物，在人體大多數腫瘤相關的微淋巴管內皮細胞均有表達，而在正常組織中不表達，通過檢測肺癌患者淋巴結中CD34的表達能反應肺癌淋巴結微轉移的情況。增強CT是肺癌患者術前一項必要檢查，能全面評估原發灶、胸內淋巴結、胸壁及胸膜的解剖信息。該研究方便選取該院心胸外科2017年12月—2018年11月經根治性切除治療的非小細胞肺癌患者50例，回顧性分析患者術前增強CT的相關數據與術中所取淋巴結微轉移情況進行對比，探討兩者之間是否有相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院心胸外科經根治性切除治療的非小細胞肺癌患者50例，術前均行增強CT檢查，其中男性35例，平均年齡（62.3±6.8）歲；女性15例，平均年齡（59.7±7.5）歲。手術要求：①所有患者在進行手術前，都已進行CT掃描檢查；②經判定，患者病理檢查結果符合非小細胞肺癌癥狀要求；③接受手術治療的患者無出現轉移情況；④所有手術均為根治性切除。該研究得到患者、家屬的許可及醫院倫理委員會的批準，兩組患者在性別比例、年齡、疾病誘發原因等一般資料比較上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 增強CT掃描 患者采用 Philips iCT 256 層螺旋 CT機對其進行全面掃描。在使用時，需將掃描條件設置在標準值，即120 kV，250 mA，層厚為5 mm。期間，醫護人員 有必須要對對比劑用碘海醇進行適當的增強，也就是根據患者體重進行調節。同時還需使用雙筒高壓注射器對患者進肘靜脈注射，以此能夠及時測量出患者直徑在增強前后的值。對于病灶的強化程度，可將其定義為CT同層掃描的最高值與平均值的差值。在這其中，輕度強化與明顯強化分界則是以15Hu進行劃分的。

1.2.2 手術方法 50例非小細胞肺癌患者均實施胸腔鏡下肺癌根治術進行治療。術中雙腔氣管插管及全身麻醉，期間，對患者一側健康單肺予以通氣。另外，手術切口主要包括主操作口與觀察口這兩點，根據患者實際情況來增加相應的輔助操作口。術中切除肺葉后按照標準清掃原則清掃縱隔和肺門處的淋巴結。

1.2.3 淋巴結檢測方法 ①主要試劑 鼠抗人CD34單克隆抗體（克隆號MAB0034克隆系QBEnd/10），高溫修復液和ElivisionTM Plus Polyer HRP （mouse/rabbit）HCKit（福州邁新生物技術開發有限公司）。

②染色方法 對ElivisionTM Plus Polyer HRP （mouse/rabbit）HCKit所提供的方法進行有效結合。在具體操作中， 可通過對高溫抗原修復ElivisionTM Plus免疫組化染色方法的合理利用，來標記CD34。并將獲取的CD34陽性標本進行切片，以此與陽性進行對照，同時也可使用PBS與陰性進行對照。

③結果判定 結果表明，CD34陽性反應物從原先淺棕色逐漸變為深棕色顆粒， 主要分布在患者血管內皮細胞中。對微血管計數方法主要是結合Weidner標準[7]進行。

1.3 統計方法

該次研究中所獲取的數據均采用SPSS13.0統計學軟件進行處理。其中，用（%）表示計數資料，并采用χ2予以檢驗。而組間比較檢驗則使用Log-rank。最后，采用回歸分析的方法對CT診斷非小細胞型肺癌患者淋巴微轉移所產生的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤大小與淋巴結微轉移之間的關系

50例患者中腫瘤直徑≥3 cm者為26例，其中檢測淋巴結有微轉移8例（30.77%），直徑<3 cm者24例，發現淋巴結微轉移2例（8.33%），兩組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2=38.75，P<0.05）。

2.2 病灶CT強化值與淋巴結微轉移之間的關系比較

50例患者中病灶輕度強化者為21例，其中檢測淋巴結有微轉移3例（14.29%），病灶明顯強化者29例，發現淋巴結微轉移7例（24.13%），兩組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2=15.83，P<0.05）。

2.3 淋巴結最小直徑與淋巴結微轉移之間的關系

50例患者中淋巴結最小直徑≤1.0 cm者為35例，其中檢測淋巴結有微轉移4例（11.43%），淋巴結最小直徑>1.0 cm者15例，發現淋巴結微轉移6例（40.00%），兩組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2=45.16，P<0.05）。

2.4 淋巴結腫大位置與淋巴結微轉移之間的關系

50例患者中未發現淋巴結腫大者為33例，其中檢測淋巴結有微轉移5例（15.15%），肺門淋巴結腫大者7例，發現淋巴結微轉移1例（14.29%），縱膈淋巴結腫大者5例，發現淋巴結微轉移1例（20.00%），肺門與縱膈淋巴結均腫大者5例，發現淋巴結微轉移3例（60.00%），各組間淋巴結微轉移率差異有統計學意義（χ2=52.89，P<0.05）。

2.5 多因素結果分析

研究結果表明，患者腫瘤大小和淋巴結最小直徑與其淋巴結腫大的位置以及轉移情況具有密切聯系。但腫瘤強化程度與之關系不大，見表1。

3 討論

目前以手術治療為主的綜合治療是治療非小細胞肺癌的主要治療方式，其預后與治療的時機有很大關系，早發現早治療能取得良好的效果，研究表明，淋巴結分期會對肺癌患者分期產生極大的影響，其中，患者縱膈淋巴結轉移的情況也會對此帶來一定的影響。目前檢測淋巴結是否轉移的常規方法是石蠟切片、HE染色后在光鏡下進行病理檢查，有研究顯示[8-9]，常規病理檢查陰性的淋巴結中有一部分通過免疫組化或PCR的方法可以發現微轉移灶的存在，說明常規的淋巴結病理檢查結果并不能真實的反映患者的病理分期，通過免疫組化的方法檢測淋巴結的微轉移情況更能代表患者的病理分期。目前胸部強化CT已經是肺癌患者術前常規的一項檢查，大部分醫務人員習慣通過檢測患者肺門及縱膈淋巴結的大小來判定淋巴結的分期，但這種診斷的準確率不到50%，需要結合多種因素才能提高這種準確率。

通過該研究顯示，淋巴結的微轉移率與腫瘤的大小有一定關系，隨著腫瘤大小的增加，淋巴結微轉移率也有所升高，考慮與腫瘤越大增殖能力越強有關。臨床研究中將縱膈淋巴結最短直徑1 cm作為是否超過正?？v膈淋巴結大小的閾值，超過該閾值者通常判定為縱膈淋巴結轉移，在該研究中淋巴結最小直徑≤1.0cm和>1.0 cm者淋巴微轉移率分別為11.43%和40.00%，兩者之間的差異有統計學意義，說明直徑大者發生淋巴結微轉移的幾率更高。另該研究還發現肺門淋巴結腫大、縱膈淋巴結腫大和兩處淋巴結均腫大的淋巴結微轉移率分別為14.29%、20.00%和60.00%，這三者之間的差異有統計學意義，其中肺門合并縱膈處淋巴結腫大的情況下淋巴結微轉移率更高，這與肺部的淋巴引流規律有一定關系，一般肺癌的淋巴結轉移途徑是先轉移至肺門再到縱膈，但也有部分肺癌患者的淋巴結轉移比較特殊，不按照常規的轉移途徑進行轉移，而是跳過上游的肺門淋巴結直接轉移到縱膈淋巴結，這種成為跳躍式轉移。在李晨蔚等人[10]撰寫的《LUNX與VEGFA基因聯合檢測對Ⅰ期非小細胞肺癌淋巴結微轉移的臨床意義》一文中，淋巴結最小直徑≤1.0 cm和>1.0 cm者淋巴微轉移率分別為10.96%和41.09%，兩者之間的差異有統計學意義，肺門淋巴結腫大、縱膈淋巴結腫大和兩處淋巴結均腫大的淋巴結微轉移率分別為13.96%、20.13%和61.34%，這三者之間的差異有統計學意義，與該文結果相一致。

綜上所述，對于那些術前增強CT提示腫瘤直徑>3 cm、肺門或縱膈淋巴結最小直徑>1.0 cm且肺門及縱膈淋巴結均腫大者，雖然常規病理有可能未發現明確轉移依據但也應高度懷疑淋巴結有微轉移存在，對于該部分患者術后的治療應更加積極一些。

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（收稿日期：2018-12-18）