沿肋間并行小切口與傳統(tǒng)大開胸行連枷胸內(nèi)固定術(shù)的臨床對照研究

何北

[摘要] 目的 探討傳統(tǒng)切口大開胸與沿肋間并行小切口在連枷胸患者的鎳肽合金環(huán)抱器固定術(shù)中的臨床療效予以分析對比。方法 方便選取該院2012年3月—2017年3月該院26例傳統(tǒng)大開胸以鎳肽合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折和21例采用新式小切口（沿肋間并行雙小切口）以鎳肽合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折案例做為對比分析對象，對比兩組患者比較兩組患者下床時間、疼痛緩解程度、術(shù)后拔除引流管時間、患者滿意度及住院時間等指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組術(shù)后疼痛緩解（8.5±2.1）d、胸腔閉式引流管平均放置時間（4.8±1.6）d、平均下床時間（5.3±2.1）d及平均住院時間（10.5±1.8）d均低于對照組[（12.4±1.8）、（8.3±3.4）、（9.7±2.9）、（21.6±3.5）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.855、4.339、5.823、13.175，P<0.05）；觀察組患者的總滿意度為95.24%，對照組患者的總滿意度為73.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.039，P<0.05）。 結(jié)論 沿肋間并行雙小切口在多根多處肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中較傳統(tǒng)大開胸方式有諸多優(yōu)勢，更能為患者接受，可以適當(dāng)推薦。

[關(guān)鍵詞] 并行小切口；多發(fā)性肋骨骨折；內(nèi)固定；鎳肽合金抱全器

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of traditional incision large thoracotomy and small intercostal incision in the fixation of nickel-peptide alloy embracing fixator in patients with flail chest. Methods Convenient select from March 2012 to March 2017， 26 cases of traditional large open chest in our hospital were treated with nickel-peptide alloy embracing fixator for the treatment of multiple rib fractures and 21 cases with new small incisions （double small incisions were made in parallel along the intercostal space） was treated with nickel-peptide alloy embracing fixator for the treatment of multiple rib fractures. The comparison between the two groups was compared between the two groups， the time of getting out of bed， the degree of pain relief， the time of removal of the drainage tube， and the indicators such as patients' satisfaction and hospitalization time. Results The postoperative pain relief （8.5±2.1）d， the average thoracic closed drainage time （4.8±1.6）d， the average bedtime （5.3±2.1）d and the average hospitalization time （10.5±1.8）d were lower in the observation group than in the control group of [（12.4±1.8），（8.3±3.4），（9.7±2.9），（21.6±3.5）d]， the difference was statistically significant（t=6.855， 4.339， 5.823， 13.175， P<0.05）； the total satisfaction of the observation group was 95.24%， the control group patients' overall satisfaction was 73.08%， and the difference was statistically significant（χ2=4.039， P<0.05）. Conclusion The double-small incision along the intercostal space has many advantages over the traditional large thoracotomy in the multiple internal rib fracture fixation. It is more acceptable for patients and can be recommended.

[Key words] Parallel small incision； Multiple rib fracture； Internal fixation； Nickel peptide alloy

多根多處肋骨骨折常常會引起連枷胸、胸壁塌陷、反常呼吸，臨床治療上以手術(shù)內(nèi)固定治療為主，具有操作簡單、對患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)勢[1-2] ，該文通過對2012年3月—2017年3月該院收治的47例胸部創(chuàng)傷多根多處肋骨骨折及連枷胸的患者，采取微創(chuàng)小切口肋骨內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院該院收治的多根多處連枷胸手術(shù)患行納入研究對象。對照組以傳統(tǒng)大開胸切口，用鎳肽合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療，共有26例；觀察組采用新式小切口（沿肋間并行雙小切口），同樣以鎳肽合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折，共有21例。對照組中，男15例，女11例，年齡24～66歲，平均（33.1±6.9）歲。平均選擇手術(shù)時間：外傷后（1.4±3.3）d；其中墜落傷6例，擠壓傷4例，車禍15例。合并顱腦損傷4例，胸腰椎損傷5例，合并其它部位骨折8例，全組患者均為多發(fā)性肋骨骨折；觀察組男13例，女8例，年齡25～64歲，平均（31.5±7.3）歲。平均選擇手術(shù)時間：外傷后（1.5±3.1）d；其中墜落傷5例，擠壓傷3例，車禍13例。合并顱腦損傷4例，胸腰椎損傷5例，合并其它部位骨折8例，全組患者均為多發(fā)性肋骨骨折。年齡，性別無差異，具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者與親屬都對該研究知情，并簽署了知情同意書；②此次試驗研究通過了醫(yī)院中倫理委員會的核實及批準(zhǔn)；③全部患者都與多根多處肋骨骨折診斷規(guī)定相符。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除患有嚴(yán)重心臟、肝腎、肺部等關(guān)鍵臟器功能障礙者；②排除患有嚴(yán)重精神疾病者；③排除無法耐受手術(shù)者；④排除存在藥物過敏史者；⑤排除妊娠期與哺乳期女性；⑥排除中途退出此次試驗研究者；⑦排除患有嚴(yán)重傳染疾病者。

1.3 方法

根據(jù)胸片及胸部CT平掃+肋骨CT三維重建影像資料術(shù)前病情評估，明確骨折部位并行體表標(biāo)記，切口設(shè)計，術(shù)中取前外側(cè)或后外側(cè)切口，骨折體表就近切口，多切口設(shè)計，尋找到骨折斷端，應(yīng)用電刀及骨膜剝離器等器械緊貼骨折肋骨上下緣切開肋間肌，盡量不損傷胸膜，游離骨折兩斷端約2 cm，斷端解剖對位，測量肋骨的橫徑及曲度，選用不同型號的鎳肽記憶合金環(huán)抱器，先在冰鹽水中撐開環(huán)抱器，固定于已復(fù)位對合的肋骨兩斷端，迅速以熱鹽水紗布外敷，使抱合器齒輪收縮達(dá)到固定目的，固定一根肋骨平均用時4～10 min。常規(guī)放置術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者下床時間、疼痛緩解程度、術(shù)后拔除引流管時間、患者滿意度及住院時間。手術(shù)后疼痛Prince-Henry評分法[3]：4分：靜息靜態(tài)下，有劇烈疼痛，難以忍受；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較經(jīng)，可忍受；2分：深度呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛；1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；0分：咳嗽時無疼痛。拔管指征：患者無呼吸困難或氣促，臨床觀察胸腔引流瓶內(nèi)無氣體逸出，24 h引流量小于50 mL，且顏色變淺，胸部X線或CT顯示肺復(fù)張良好，無漏氣表現(xiàn)。患者滿意度：運用醫(yī)院自主制定的滿意度調(diào)查表，分?jǐn)?shù)總共100分，十分滿意：總分90～100分，較為滿意：總分65～89分，不滿意：總分0～64分；總滿意度：十分滿意率與較為滿意率相加。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床資料比較

兩組均無死亡病例，觀察組病例術(shù)后疼痛不同程度減輕，2例因為合并廣泛胸肋關(guān)節(jié)骨折，及1例合并胸椎肋骨關(guān)節(jié)骨折固定困難改鋼絲固定，全組術(shù)后無呼吸機(jī)支持病例，術(shù)后無應(yīng)用胸帶及其它外固定材料，觀察組術(shù)后疼痛緩解（8.5±2.1）d、胸腔閉式引流管平均放置時間（4.8±1.6）d、平均下床時間（5.3±2.1）d及平均住院時間（10.5±1.8）d均低于對照組[（12.4±1.8）、（8.3±3.4）、（9.7±2.9）、21.6±3.5）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.855、4.339、5.823、13.175，P﹤0.05），見表2。

2.2 兩組患者總滿意度比較

觀察組患者的總滿意度為95.24%，對照組患者的總滿意度為73.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.039，P﹤0.05），見表3。

3 討論

多年的臨床研究證明，對多發(fā)性肋骨骨折者不進(jìn)行肋骨固定可致呼吸窘迫癥狀，病死率明顯升高[4]。多發(fā)肋骨骨折治療模式有多種，各治療模式均有相應(yīng)的不足。巾鉗外牽引固定是早期的治療模式，現(xiàn)臨床基本沒有應(yīng)用；外壓式操作簡單，短期急救效果明顯，但其損失了胸腔容量，骨折端畸形愈合，胸廓變形縮小，導(dǎo)致肺功能儲備減低，特別在老年肺功能不足的患者，可導(dǎo)致愈后降低患者的生活質(zhì)量。呼吸機(jī)控制性機(jī)械通氣內(nèi)固定法效果較滿意，但其臨床有應(yīng)用指征，長期應(yīng)用并發(fā)癥多[5-7]，鎳肽形態(tài)記憶合金屬于低鋼度固定器，其彈性模量與人骨相近極大降低了應(yīng)力的遮擋作用，骨皮質(zhì)得到保護(hù)，從而促進(jìn)骨折愈合，近來在肋骨骨折的應(yīng)用得到推廣。

朱慶豐等人[1]應(yīng)微創(chuàng)小切口肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折，結(jié)果42例患者均無死亡，患者住院時間為12～39 d，平均（12.3±6.5）d，術(shù)后隨訪骨折均愈合，無肋間神經(jīng)壓迫癥狀，同該研究結(jié)果較為類似。該院從09年開始應(yīng)用鎳肽合金環(huán)抱合器固定肋骨骨折效果滿意，體會如下：①病例選擇對象為肋骨錯位嚴(yán)重的多根多處肋骨骨折，胸廓畸形，胸骨軟化，連枷胸致反常呼吸，或患者難以耐受劇烈胸痛的患者。②不論是否有進(jìn)胸探查，均行術(shù)側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。因為創(chuàng)傷，多根肋骨骨折致胸膜的破壞，手術(shù)的操作影響，以及肋骨釘?shù)男g(shù)后刺激因素，術(shù)后會導(dǎo)致患者產(chǎn)生胸腔積液，故術(shù)后須常規(guī)放置胸腔引流。③手術(shù)時機(jī)選擇：以受傷后3～5 d最佳。胸部多根肋骨骨折患者可合并多臟器復(fù)合傷，或肺部重度挫傷，在胸創(chuàng)傷3 d內(nèi)一方面可以完善檢查注意復(fù)合傷的病情排查及綜合救治。防治胸外傷在這一時段可能發(fā)生的急性肺水腫甚至ARDS，如果準(zhǔn)備不充分，匆忙手術(shù)可增加死亡率。受傷超過一周以上，患者胸壁組織水腫，胸壁炎性增厚，粘連，錯位的肋骨較難復(fù)位，此時手術(shù)困難加大，而且術(shù)中剝離時損傷大，出血增多，極易導(dǎo)致胸膜破損，除非具備緊急開胸指征可以在急診開胸手術(shù)后同期行肋骨固定術(shù)，否則用鎳肽合金抱合器行肋骨內(nèi)固定術(shù)不應(yīng)列為急診開胸指征，而應(yīng)列為限期手術(shù)指征，這樣相對更安全。④固定原則；并非所有的骨折端都要固定，固定的首要目的是恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定度，第二是減輕錯位的骨折端對肋間神經(jīng)及骨膜和肌肉的刺激產(chǎn)生的胸痛。肋骨固定手術(shù)以4～8肋為主，一方面是因為1～3肋位置較高，受制于切口暴露，其手術(shù)困難，也正因為有了肩胛骨，胸肌群的保護(hù)1～3肋往往骨折錯位不明顯，對位良好的1～3肋骨折可以不處理。另一方面4～8肋因為解剖等關(guān)系，此部位的骨折多好發(fā)，而且錯位明顯，多造成胸壁軟化，而且4～8肋是參于胸壁呼吸運動的主要部分，這部分是手術(shù)轎形的重點，對于錯位不明顯，并不影響胸廓穩(wěn)定的骨折可以不處理。⑤切口選擇，除非術(shù)前有明確開胸探查指征，選常規(guī)前后外側(cè)開胸大切口，否則以小切口（4 cm左右），分散的多切口設(shè)計，切口就近原則可以最大限度減少對胸肌的破壞，減少不必要的創(chuàng)傷。⑥關(guān)于肋骨斷端的分離原則，以電刀緊貼肋骨緣分離斷肋間肌，不破壞胸膜及肋骨骨膜，盡量不用骨膜剝離器分離，因其剝離面大，常導(dǎo)致胸膜破損并損傷肋間血管造成術(shù)中出血，影響術(shù)野并增加手術(shù)時間。⑦肋間神經(jīng)烙斷術(shù)的應(yīng)用：對于創(chuàng)傷嚴(yán)重，剝離面大，對疼痛耐受度低的患者可考慮行選擇性肋間神經(jīng)烙斷，可減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。

該術(shù)式不足之處：①費用較昂貴。②對胸肋關(guān)節(jié)骨折固定效果差。

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（收稿日期：2018-12-19）