B超引導超微多通道經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的效果

黃克明

[摘要]目的 探討B超引導超微多通道經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的效果。方法 選取2018年1～10月我院收治的60例復雜性腎結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組采用B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療，觀察組采用B超引導超微多通道經皮腎鏡碎石術治療。比較兩組手術各指標情況、結石清除率及并發癥總發生率。結果 觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的結石清除率為93.33%，高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的并發癥總發生率為6.67%，低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在復雜性腎結石患者中采用B超引導超微多通道經皮腎鏡碎石術治療，可縮短手術時間，減少術中出血量和術后引流量，提高結石清除率，降低并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]B超；碎石術；復雜性腎結石

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（a）-0092-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of B-ultrasound-guided ultra-micro multi-channel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex renal calculi. Methods Sixty patients with complex kidney stones admitted to our hospital from January to October 2018 were selected as the research objects， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy guided by B-ultrasound， while the observation group was treated with ultramicro-multi-channel percutaneous nephrolithotomy guided by B-ultrasound. The indexes of operation， stone clearance rate and total incidence of complications were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the amount of bleeding during operation and the amount of drainage after operation were less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate in the observation group was 93.33%， higher than 73.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 6.67%， which was lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultra-micro multi-channel percutaneous nephrolithotomy guided by B-mode ultrasonography can shorten the operation time， reduce intraoperative bleeding and postoperative drainage， improve stone clearance rate and reduce complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] B-ultrasound； Lithotripsy； Complex renal calculi

腎結石是泌尿外科常見病，人們飲食習慣地改變，攝入較多脂肪、糖分、蛋白質等致使近年來腎結石的發病率呈上升趨勢[1]。鹿角形結石、孤立腎結石、感染性結石、異位腎結石、多發結石等均屬于復雜性腎結石，其具有取石困難，治療后易復發、殘留等問題，給臨床治療帶來困難[2]。隨著腔內技術的不斷發展，多數醫生認為將B超引導下超微多通道經皮腎鏡碎石術用于治療復雜性腎結石可獲得滿意效果，將其作為首選治療方法[3]。本研究對復雜性腎結石患者，采取B超引導超微多通道經皮腎鏡碎石術治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～10月我院收治的60例復雜性腎結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。研究組中，男19例，女11例；平均年齡（40.61±1.38）歲；結石類型：鹿角形13例，多發性12例，異位性5例。對照組中，男17例，女13例；年齡平均（40.68±1.32）歲；結石類型：鹿角形14例，多發性13例，異位性3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：患者均經腹部平片（KUB）、CT、B超檢查確診；簽署知情同意書的患者；本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：凝血功能障礙、嚴重心肺疾病者。

1.2方法

對照組采取B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療，協助患者取截石位，在膀胱鏡或者輸尿管鏡下將F6輸尿管導管逆行插入到患側輸尿管內，退鏡并將F16 Foley′s導尿管留置在內，跟輸尿管導管固定。幫助患者變換體位，從截石位變換為健側臥位，于B超引導下，選擇合適的穿刺點（12肋下腋后線亦或是11肋間跟肩胛下角線之間的區域），實施穿刺。將0.9%氯化鈉注射到輸尿管導管內，形成人工腎積水，采用B超進行腎區掃描，依照掃描結果選擇合適區域行腎盞穿刺。在B超引導下，自穿刺點部位向右中盞處穿刺，直至腎臟集合系統，拔出針芯，待有尿液流出，插入導絲并退出穿刺針，采用腎筋膜擴張器擴張（自F8～F18），退出擴張管，將Peel-away工作鞘留置在內，當做工作通道。將F8/9.8的Wolf輸尿管硬鏡插入到通道內的腎集合系統，或輸尿管上段，查找腎臟、腎盂結石，采取氣壓彈道碎石機，確保碎石直徑在2 mm以下，并鉗夾碎石，或將碎石沖出體外，完成手術后縫合切口，常規放置引流管。

觀察組采取B超引導超微多通道經皮腎鏡碎石術治療，實施全身麻醉，協助患者取截石位，F5輸尿管導管逆行插入患側輸尿管，并制造人工腎積水。從截石位變換為俯臥位，在腎區下墊一軟枕。選擇合適的穿刺點（第12肋下亦或是第11肋間與肩胛下角線至腋后線之間的區域）。根據術前CT、KUB等檢查結果，術后經B超引導下18G穿刺針穿刺目標腎盞，待有尿液流出，插入導絲，小尖刀將皮膚切開大約1 cm（沿著針鞘方向），將針鞘退出，采取筋膜擴張器擴張，將24F鏡鞘置入，并插入腎鏡。采用0.9%氯化鈉反復沖洗，探查、尋找結石位置。采用瑞士EMSⅢ代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統取石。經第1通道可使腎盂、部分腎盞結石被清除，如有殘留者，采用B超檢查，并綜合CT、KUB等檢查結果，穿刺第2最佳患腎目標腎盞（12肋下亦或是第11肋間與肩胛下角線至腋后線之間區域），綜合患者腎盞口、結石大小等，選取F16～18微通道（鈥激光碎石）或F24標準通道（EMS清石系統取石）進行碎石，經第一條經皮腎通道將碎石排出體外。并以此類推建立第3個經皮腎通道，在清石結束后，順行向輸尿管內置入F5雙J管，將鏡退出，置入F14（微通道）或F20（標準通道）腎造瘺管。必要時適時終止I期手術。術后2～3 d復查CT或KUB結石殘留較多、大者，于術后4～7 d行Ⅱ期手術。對于復查CT或KUB無結石殘留者，術后4～6 d，將腎造瘺管拔除，1～2個月將雙J管拔除。

1.3觀察指標

比較兩組手術各指標情況、結石清除率及并發癥總發生率。①手術各指標情況包括手術時間、術中出血量和術后引流量。②并發癥包括發熱、感染、漏尿和出血[4]。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 23.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者各手術指標的比較

觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者結石清除率和并發癥總發生率的比較

觀察組患者的結石清除率高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腎結石好發于青壯年男性，跟環境、種族、年齡、性別、遺傳等因素有關[5-6]。腎結石屬于良性病變，但可能因尿路堵塞引起疼痛、腎積水，隨著病情進展可能發展為尿毒癥、腫瘤[7-8]。且復雜性腎結石成分復雜，形成原因、過程復雜，多和尿路感染、腎解剖異常、代謝異常等有關，取石困難[9]。因此及時有效的治療十分必要。手術是治療腎結石的主要方法。傳統開腹取石術，雖能有效清除結石，但手術創傷大，術中出血量多，患者較為疼痛，且術后恢復慢，易復發[10-11]。隨著微創技術的發展，經皮腎鏡取石術在臨床應用較廣。經皮腎鏡取石術是利用先進的腔鏡、影像學技術以及碎石設備治療上尿路結石的方法，尤其對于復雜性腎結石效果較佳。在20世紀70年代學者首次報道經皮腎鏡取石術，其跟開放手術相比，創傷小，術后恢復快，可反復取石，治療結石效果較好[12]。不過傳統的經皮腎鏡取石術需擴張通道自F24～F36，易造成葉間血管損傷、腎盞頸撕裂等，可增加大出血的風險，且腎鏡太粗難以通過狹小的腎盞頸，易造成結石殘留等，因此在臨床的發展受到了一定的限制[13]。在20世紀90年代，我國學者提出超微多通道經皮腎鏡取石術，其擴張通道自F14～F18，腎鏡也被輸尿管鏡所替代，雖然手術時間相對較長、手術視野小，不過腔鏡鏡體較為纖細、靈活，能到達輸尿管上段、腎盂、大部分腎盞，乃至腎盞頸等部位，術中轉動范圍大，術中出血少，損傷小，故在我國泌尿外科應用較廣[14]。加上采取B超引導，有助于準確定位、穿刺，避開較為粗大的腎血管，因此可減少術中出血，且術中可明確殘余結石的位置、數量，提高結石清除率。此外B超有助于探查腎臟的內部結構，醫生可根據B超結果隨時調整進針深度、角度，可最大限度避免周圍臟器損傷，且B超機體積小，無創、無輻射、移動方便，因此在經皮腎鏡取石術中應用較廣。目前腔鏡所采用的碎石系統包括超聲碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石、雙導管超聲碎石等。不過有學者認為無論采取何種碎石方法，都各有優勢和不足，因此聯合治療有助于提高碎石成功率[15]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量和術后引流量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的結石清除率為93.33%，高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的并發癥總發生率為6.67%，低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在復雜性腎結石患者中采用B超引導超微多通道經皮腎鏡碎石術治療，可縮短手術時間，減少術中出血量和術后引流量，提高結石清除率，降低并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]王媛.復雜性腎結石超聲引導經皮腎鏡碎石取石術的護理觀察[J].當代醫學，2016，22（29）：113-114.

[2]李太倫.超聲引導微創經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石臨床效果分析[J].白求恩醫學雜志，2016，14（5）：623-624.

[3]葉繼榮，葉青云，戴劍鋒.超聲引導微創經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石的臨床效果[J].中國當代醫藥，2017， 24（4）：86-88.

[4]淡明江，彭文標，呂騰榮，等.超聲引導微創經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石的效果觀察[J].中國實用醫藥，2017，12（22）：59-60.

[5]陳旭東，謝江華，邱城平，等.超聲引導一期多通道經皮腎鏡取石術治療復雜腎結石的臨床研究[J].世界臨床醫學，2016，10（13）：38-39.

[6]王玉寶.超聲引導微創經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石的療效觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（8）：1419

[7]周錫環，楊必林，吳妙鋒，等.超聲引導下微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石價值分析[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（9）：123.

[8]周樹明，郭青良.不同體位對復雜性腎結石病人經皮腎鏡碎石術治療效果的影響[J].齊魯醫學雜志，2017，32（5）：580-583.

[9]王建.經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的臨床觀察[J].中國醫藥指南，2017，15（21）：121-122.

[10]張志鴻.經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的效果觀察[J].大家健康旬刊，2017，11（9）：89.

[11]李靜波.用經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的效果評析[J].當代醫藥論叢，2016，15（15）：46-47.

[12]翁依華，劉孫標，郭憲偉.經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效及對患者腎功能的影響[J].醫學綜述，2016，22（20）：4086-4089.

[13]方建寧，藍燕思，羅雄帶，等.經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石的手術方式及應用效果[J].牡丹江醫學院學報，2018，39（2）：34-35，24.

[14]呂建軍，蔣玖金，李旵燦，等.B超引導經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石[J].安徽醫藥，2013，17（10）：1699-1701.

[15]王智勇，周明，劉勇，等.局麻下超聲引導微通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石147例效果分析[J].解放軍醫藥雜志，2013，25（3）：25-27.

（收稿日期：2018-12-23 本文編輯：劉克明）