轉變醫(yī)學模式，提升我國精神疾病診療水平

潘鋒

由北京大學人民醫(yī)院、北京大學神經(jīng)外科學系主辦，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會微侵襲專業(yè)委員會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會協(xié)辦的“北京大學人民醫(yī)院2018國際神經(jīng)外科論壇”，去年12月21日至22日在北京舉行。與會專家聚焦科技創(chuàng)新、精準醫(yī)學等前沿熱點議題，并交流了神經(jīng)外科各亞專業(yè)最新研究進展。

中國科學院院士、北京大學第六醫(yī)院院長、北京大學精神衛(wèi)生研究所所長陸林教授在大會上作了題為《醫(yī)學模式的轉變與進步》的主題演講。陸林教授在接受采訪時以精神疾病為例，介紹了當前醫(yī)學發(fā)展面臨的主要問題和轉變醫(yī)學模式的意義，提出了未來醫(yī)學的發(fā)展方向。

精神疾病問題突出

陸林教授首先介紹說，隨著我國社會老齡化不斷加劇，相關腦疾病的發(fā)病率日益增長。來自北京大學第六醫(yī)院的一項薈萃分析研究系統(tǒng)探索了睡眠障礙與癡呆之間的關系，研究人員認為睡眠障礙是癡呆發(fā)生的危險因素，且不同類型的睡眠障礙在不同類型的癡呆發(fā)生中扮演不同的角色。失眠是阿爾茨海默病發(fā)生的危險因素，但對血管性癡呆的發(fā)生無顯著影響，睡眠呼吸障礙可同時增加阿爾茨海默病和血管性癡呆發(fā)生風險，該研究提示正常睡眠有利于腦保護，可降低老年性癡呆發(fā)生風險，為認知功能障礙預防和治療指明了新方向。

二是疾病譜轉變，新的疾病類型不斷出現(xiàn)，慢性病發(fā)病率死亡率不斷增加。由于社會轉型造成生存壓力增大，精神疾病尤其是輕型精神心理疾病發(fā)病率顯著升高，精神疾病帶來的社會問題和疾病負擔日漸凸顯。2015年全球疾病負擔研究顯示，精神障礙和物質濫用是繼心血管病和癌癥后的第三大疾病負擔，其中抑郁癥造成的疾病負擔最重，我國由精神障礙造成的疾病負擔占所有非傳染性疾病負擔的13%。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國13億人口中嚴重精神疾患者高達1800多萬，患不同程度心理障礙需要專業(yè)干預的人數(shù)達到1.9億。有預測認為，精神疾病帶來的暴力犯罪、自殺率上升等社會問題將變得越來越突出。

陸林教授指出，精神疾病是任何年齡人群都可能罹患的疾病，兒童青少年同樣是精神疾病高發(fā)人群，兒童青少年心理健康已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。目前全球10%～20%的兒童和青少年患有精神障礙，其中約一半左右在14歲前發(fā)病，部分區(qū)域流行病學調(diào)查表明，中國兒童精神障礙患病率接近但略低于全球患病率水平。近年來，未成年人中發(fā)生抑郁、焦慮、網(wǎng)絡成癮問題的比例顯著增加，網(wǎng)絡成癮對青少年健康、家庭和社會造成了極大影響，這些青少年長大后很難支撐家庭和社會責任，如果不進行及時的心理疏導，易導致自傷自殺悲劇發(fā)生，因此急需調(diào)整教育體系，將健康教育和心理疏導作為常規(guī)的教育項目。同時，高齡產(chǎn)婦心理問題也亟待社會關注，二胎政策開放后我國高齡產(chǎn)婦比例顯著增加。由于超過最佳生育年齡，各種妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率上升，高齡產(chǎn)婦心理負擔重，圍產(chǎn)期精神心理疾病發(fā)病率增高，導致不能足月分娩、先兆子癇、難產(chǎn)以及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

近年來，睡眠問題也已成為危害居民身心健康的突出問題之一。統(tǒng)計顯示，全球失眠障礙患病率為10%至20%，其中約50%為慢性病程，最新一項薈萃分析顯示，我國失眠患病率約為15%。陸林教授介紹，長期失眠會導致其他心理及軀體疾病患病風險增加、預后變差，主要表現(xiàn)在一是記憶力下降，由于失眠使腦功能活動受到影響，注意力不能集中，容易引起健忘，甚至導致癡呆；二是衰老，睡眠缺乏不僅大幅度降低人體免疫能力，而且加快正常人的衰老進程；三是導致肥胖發(fā)生，研究表明，每晚多睡1 h有助降低體重，而長期睡眠不足者變胖的幾率大大增加；四是引發(fā)其他疾病如心臟病、高血壓、消化性潰瘍以及抑郁、焦慮障礙等。特別值得關注的是，兒童青少年睡眠問題也與許多疾病具有密切關系，美國的一項縱向研究指出，青少年失眠在焦慮與伴隨抑郁的關系中具有顯著的調(diào)節(jié)作用，提示焦慮可能通過失眠導致后期伴隨抑郁風險增加。澳大利亞的一項研究則揭示青少年飲酒、吸煙、暴力行為等冒險行為的風險升高與不充足睡眠有關，該研究強調(diào)了青少年良好睡眠的重要性。

專業(yè)人才明顯不足

陸林教授介紹，我國現(xiàn)有從事精神疾病的醫(yī)務人員數(shù)量嚴重不足，且人力資源分配不均衡。精神衛(wèi)生資源主要分布在省會城市和東部發(fā)達地區(qū)，其中47.21%機構、42.06%床位、48.65%醫(yī)師和45.25%護士集中在東部11個省份，中西部地區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)人員缺口更大。精神衛(wèi)生專業(yè)社工引入難，職業(yè)康復師幾乎空白。基層醫(yī)療機構精神衛(wèi)生防治人員服務能力不足，多為兼職人員。雖然近年來全社會對抑郁、焦慮和睡眠障礙等精神疾病的重視程度越來越高，人才培養(yǎng)支持力度不斷加大，但精神疾病專業(yè)人才仍明顯不足，專科醫(yī)師培養(yǎng)教育能力嚴重滯后。陸林教授分析認為，主要是由于精神科醫(yī)師培養(yǎng)周期長、醫(yī)療服務工作負擔重、待遇水平較低等因素造成的；同時精神科醫(yī)生的價值也沒有得到充分體現(xiàn)。2017年美國精神科醫(yī)生平均年收入23.5萬美元，而來自2016年的中國醫(yī)生收入調(diào)研顯示，精神科醫(yī)生平均年收入不足10萬元人民幣，全國醫(yī)生收入滿意度平均得分僅為5.2分。

陸林教授介紹，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃》制定的2020年我國精神衛(wèi)生發(fā)展目標是，全國精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量增加到4萬人，東部地區(qū)每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量不低于3.8名，中西部地區(qū)每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量不低于2.8名。登記在冊的嚴重精神障礙患者管理率達到80%以上，精神分裂癥治療率達到80%以上。醫(yī)療機構識別抑郁癥的能力明顯提升，抑郁癥治療率在現(xiàn)有基礎上提高50%。城市和農(nóng)村普通人群心理健康知曉率分別達到70%、50%，在校學生心理健康核心知識知曉率達到80%。但截至2017年年底，我國現(xiàn)有精神科醫(yī)師為33 400人，專業(yè)人員缺乏，距2020年規(guī)劃目標40 000名相差6600人。陸林教授建議，建立精神醫(yī)學行業(yè)規(guī)范及人才培養(yǎng)模式，依托“高校—醫(yī)療機構聯(lián)合體”的天然優(yōu)勢，探索精神醫(yī)療機構咨詢與治療的管理和技術流程，建立非精神醫(yī)學背景人員轉崗進入精神科的途徑，探索高校、咨詢機構、醫(yī)療單位的合作機制，提高醫(yī)務人員的待遇水平，制定專向的精神醫(yī)學本科、研究生培養(yǎng)模式，鼓勵在職人員從事繼續(xù)教育，了解精神專業(yè)知識，做到既全面發(fā)展又重點培養(yǎng)。

提升精神疾病診療水平

陸林教授指出，目前我國精神疾病診療措施還遠不能滿足需求，與大多數(shù)疾病相比，精神疾病診斷仍缺乏客觀依據(jù)而主要是根據(jù)患者的主觀癥狀來診斷，但傳統(tǒng)的診斷方法常受限于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，不同醫(yī)院不同區(qū)域技術水平參差不齊，易導致精神疾病的誤診和漏診。對提高精神疾病的診斷準確性，美國國立精神衛(wèi)生研究所、歐盟委員會等紛紛發(fā)出呼吁，建議各國研究者將臨床精神科學與定量神經(jīng)生物學指標結合起來。

在睡眠相關生物標志物研究方面，2018年我國學者在基礎與臨床領域取得多項重要研究成果。陸軍軍醫(yī)大學胡志安教授研究團隊首次在《科學》雜志發(fā)表睡眠機制研究成果，該研究發(fā)現(xiàn)在睡眠—覺醒轉換過程中，丘腦室旁核（PVT）興奮性顯著增高，且PVT與伏隔核腦區(qū)之間可形成興奮性的單突觸功能聯(lián)系，激活PVT到伏隔核通路能誘導睡眠向覺醒轉換。復旦大學黃志力教授的研究團隊發(fā)現(xiàn)，伏隔核D1受體陽性神經(jīng)元活性與覺醒高度相關，發(fā)現(xiàn)由γ-氨基丁酸能神經(jīng)元組成的腦干結構“吻內(nèi)側被蓋核”具有生理性睡眠促進作用，并參與睡眠內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)控。陸林教授研究團隊的一項研究尋找到了可用于睡眠障礙客觀分型的生物標志物。研究人員開展的一項最新研究顯示，睡眠障礙患者伴或不伴短睡影響，相比于無失眠者和客觀睡眠時間大于6 h者，客觀睡眠時間小于6 h的失眠障礙患者其認知功能受損更為嚴重，且在工作記憶、視覺學習和注意或警覺三個認知維度的受損程度與血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平呈顯著正相關。上述研究為明確睡眠障礙認知損害的生物標志物提供了證據(jù)，為失眠障礙、嗜睡等的治療提供了潛在靶點。

精準醫(yī)學是以個體化醫(yī)療為基礎、隨著基因組測序技術快速發(fā)展以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學的交叉應用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式。精準醫(yī)學是通過獲得大規(guī)模人群的臨床和基因組及多種組學數(shù)據(jù)，將不同層次的單一或少數(shù)維度的組學信息與臨床數(shù)據(jù)整合分析，構成能夠揭示個體的疾病分子機制和遺傳易感性的知識網(wǎng)絡，產(chǎn)生基于生物學機制的疾病分類體系，并由此針對患者的基因組和其他個體特點進行疾病的預防和治療。陸林教授說，精神疾病的精準醫(yī)療需要基于大樣本數(shù)據(jù)庫，并綜合運用多模態(tài)圖像數(shù)據(jù)、表觀遺傳學和遺傳學數(shù)據(jù)等，建立新型的綜合療效評價體系，開發(fā)多種治療手段。人工智能（AI）以其大規(guī)模計算力強、精準度高等優(yōu)勢，正在以前所未有的速度滲透到工業(yè)、醫(yī)療、軍事等領域，隨著醫(yī)療人工智能的發(fā)展，AI參與的醫(yī)學領域正逐步多元化。AI可實時監(jiān)測患者，實時反饋信息，幫助精神心理醫(yī)生制定更有效治療和管理方案，如發(fā)現(xiàn)異常征兆則自動通知家屬或監(jiān)護人。目前將AI應用于精神疾病篩查及反饋治療研究在國內(nèi)外仍處于起步階段，如何利用AI實現(xiàn)更為客觀、高效、普適化對精神疾病進行篩查是面臨的重大技術難題。

未來醫(yī)學發(fā)展方向

陸林教授說，來自世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報告顯示，生活方式是影響健康最重要的因素，占比達到60%，另外17%是環(huán)境因素，15%是生物學因素，而醫(yī)學對健康的貢獻只占8%。不同疾病成因復雜，基因、外界環(huán)境和生活習慣等都是疾病的誘因，而目前醫(yī)學還有很多不盡如人意的地方，還不能做到對常見病的有效預防，臨床診斷還不夠精準，藥物療效低并存在不良反應等，這些都給個人和社會造成了沉重的醫(yī)療負擔。統(tǒng)計顯示，我國健康醫(yī)療支出占總支出的比例2014年為23%，2020年預計將達到32%。2017年全國醫(yī)院門診超過80億人次，僅北京市每天就有70萬外地患者就醫(yī)，因此要實現(xiàn)“健康中國2030”目標就必須改變和完善當前醫(yī)學研究和醫(yī)療模式，改變?nèi)藗儗】档恼J識，從關注治病轉變?yōu)楦又匾暭膊☆A防。

陸林教授指出，醫(yī)學發(fā)展如果長期仍停留在某一學科上，就難以滿足醫(yī)學觀念的新變化，醫(yī)學發(fā)展必須通過學科整合、技術整合和體制整合才能適應醫(yī)學發(fā)展的新觀念。WHO將健康定義為，健康不僅為疾病或羸弱至消除，而系體格、精神和社會之完全健康狀態(tài)，它涉及到促進福祉，預防精神疾患及精神病患者的治療和康復。生物—心理—社會這一現(xiàn)代醫(yī)學模式充分考量了現(xiàn)代社會的人口譜、疾病譜、死因譜和病因譜的變化，把致病原因從單一的生物學因素考量提升到從整體觀點來看待，突出了心理因素、社會環(huán)境因素和自然環(huán)境因素等對人體健康的影響。現(xiàn)代醫(yī)學模式從生物學、心理學、社會學三個不同領域綜合考察人類健康和疾病關系，運用綜合措施防病治病。但當前的醫(yī)學研究和醫(yī)療模式仍停留在生物醫(yī)學模式，有待進一步完善。

陸林教授強調(diào)，未來醫(yī)學發(fā)展方向要以臨床需求為導向，以臨床科研和組織管理為兩翼，通過創(chuàng)建疾病臨床研究全國協(xié)作網(wǎng)絡，提升疾病診療能力和規(guī)范性水平。要加強研究團隊和人才梯隊培養(yǎng)，制定特色臨床研究管理模式，臨床與研究并重。未來醫(yī)學研究要結合前沿科學理論和方法，突破線性思維，注重宏觀和系統(tǒng)綜合。倡導生物—心理—社會—技術（工程）現(xiàn)代醫(yī)學模式和循證醫(yī)學、精準醫(yī)療，個體化治療與規(guī)范化治療。注重學科交叉融合，如精神心理疾病涉及睡眠醫(yī)學、神經(jīng)科學、功能外科學、耳鼻喉科、心內(nèi)科、認知心理學、遺傳學等，通過多學科協(xié)作，聯(lián)合會診，提高精神疾病診療水平。加強多學科循證指南的確認和多學科專家共識的制定，如2014年2月美國心臟病協(xié)會（AHA）在Circulation上發(fā)表指南，確認抑郁癥是急性冠脈綜合征患者預后不良的風險因素，2014年2月AHA與美國卒中協(xié)會（ASA）在Stroke雜志上聯(lián)合發(fā)布女性卒中預防指南等都值得借鑒。

陸林教授認為，未來醫(yī)學發(fā)展要轉變衛(wèi)生服務側重點，將衛(wèi)生服務的側重點由過去的疾病治療向疾病預防和健康保健轉變，由患者個體向全人群轉變，醫(yī)療保健服務由醫(yī)院延伸到社區(qū)，由疾病診療向身心健康與環(huán)境和諧相一致轉變，由單純依靠醫(yī)療衛(wèi)生部門向依靠多學科與社會參與轉變。同時要擴大衛(wèi)生服務范圍，從生理服務擴展到心理服務，從技術服務擴展到社會服務，由醫(yī)療服務擴展到預防保健服務。陸林教授對未來醫(yī)學發(fā)展方向總結道，一是基于協(xié)同治療網(wǎng)絡，建立新型臨床整合醫(yī)療模式，整合國外先進的治療手段，開拓臨床實踐創(chuàng)新體系。二是建立高質量、共享的臨床醫(yī)學研發(fā)平臺，提高協(xié)同研究網(wǎng)絡的內(nèi)在質量和水平，推動醫(yī)學模式跨越式發(fā)展。三是制定人才培養(yǎng)發(fā)展戰(zhàn)略，建立適合國情的人才培養(yǎng)策略，開展高質量的專業(yè)人員培訓。

專家簡介

陸林，中國科學院院士，教授，博士生導師。北京大學第六醫(yī)院院長、北京大學精神衛(wèi)生研究所所長、國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心主任、中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心主任、北京大學臨床心理中心主任。教育部長江學者特聘教授、國家杰出青年基金獲得者、科技部973計劃項目首席科學家等，中國睡眠研究會睡眠與心理衛(wèi)生專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會候任主任委員等。長期從事精神心理疾病的臨床診療和發(fā)病機制研究，在國際知名期刊發(fā)表SCI論文200余篇，被引用10000余次，在精神病學和睡眠醫(yī)學領域產(chǎn)生重要影響。曾獲教育部高等學校科學研究優(yōu)秀成果獎（自然科學獎）一等獎、中華醫(yī)學科技獎一等獎和二等獎、國家自然科學獎二等獎等。