床旁超聲在極低體重兒臍靜脈置管定位隨訪中的應(yīng)用進展

梁珍花， 劉桂良， 李柳青， 黃翰武

極低出生體重兒是指出生體質(zhì)量<1 500 g的新生兒，在我國極低出生體重兒新生兒的發(fā)生率為0.7%[1]。臍靜脈置管在早產(chǎn)兒搶救和早期靜脈營養(yǎng)中的作用受到普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)[2-3]，但臍靜脈置管為早產(chǎn)兒建立“生命通道”的同時，也可能引起各種導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，甚至造成早產(chǎn)兒意外死亡[4]。臍靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管尖端定位不準(zhǔn)確，以及在使用過程中出現(xiàn)移位密切相關(guān)[5]，另外，部分NICU開展該項技術(shù)的時間不長，對并發(fā)癥的認(rèn)識不足，缺乏導(dǎo)管的有效隨訪和維護，也是造成不良臨床事件的一個重要因素[6]。近年來，隨著床旁重癥超聲的引入，兒科ICU醫(yī)師可以自己行床旁超聲解決迫切的臨床問題，越來越多的研究表明，床旁超聲在早產(chǎn)兒臍靜脈導(dǎo)管的定位及隨訪中具有良好的應(yīng)用價值和前景[7-9]。本文就床邊超聲在極低出生體重兒臍靜脈置管定位及隨訪的應(yīng)用價值做如下綜述，為極低出生體重兒臍靜脈置管后時定位及使用過程觀察并發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥方面提供新的方法及認(rèn)識。

1 臍靜脈置管的開展及傳統(tǒng)定位

1.1 臍靜脈的開展及應(yīng)用 1947年，Diamond[10]通過臍靜脈置管術(shù)實施交叉換血搶救血型不合溶血病獲得成功。從此，臍靜脈置管術(shù)逐漸應(yīng)用于新生兒臨床，并成為國內(nèi)外NICU救治早產(chǎn)兒的常規(guī)技術(shù)。我國城市早產(chǎn)兒發(fā)生率為7.8%[11]，極低出生體重兒在我國發(fā)生率0.7%[1]，隨著醫(yī)學(xué)的進步，越來越多的極低出生體重兒在NICU獲得救治。早產(chǎn)兒外周血管脆弱、隱匿、細(xì)小，穿刺難度大，不易保留，經(jīng)常反復(fù)穿刺，增加了疼痛和感染的風(fēng)險，外周中心靜脈置管在NICU中常用，但存在成功率低、穿刺難、穿刺時間長、操作時刺激大等風(fēng)險，在生后并不適合立即予外周中心靜脈置管，而臍靜脈管腔比較大、直觀可見、操作簡便、插管操作成功率高，是迅速建立靜脈通路的最佳途徑，利于搶救用藥，保證危重新生兒生命需求[12]。臍靜脈置管術(shù)具有耐高滲、操作簡便、成功率高、可長時間保留等特點，避免了早期反復(fù)靜脈穿刺所致的感染及靜脈炎、局部刺激等問題[13]?，F(xiàn)在臍靜脈置管已在早產(chǎn)兒搶救和早期靜脈營養(yǎng)中的作用受到普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于NICU[2]。

1.2 臍靜脈的傳統(tǒng)定位 在臍靜脈置管過程中，導(dǎo)管先后經(jīng)過臍部、臍靜脈、門靜脈左支、靜脈導(dǎo)管，通過肝靜脈或直接匯入下腔靜脈，最后到達右心房(圖1)[14]。目前廣泛認(rèn)可的臍靜脈導(dǎo)管尖端的理想位置是下腔靜脈或下腔靜脈-右心房交匯處[14]。臍靜脈置管遠(yuǎn)端的傳統(tǒng)定位是通過胸腹X線平片定位是目前臍靜脈導(dǎo)管定位最常用的方法。根據(jù)定位所參考解剖結(jié)構(gòu)的不同，分為三種：心影定位法、椎體定位法和膈肌定位法，相應(yīng)的理想位置分別為：肺底心房影與胸椎右緣的交界、胸椎T8～T9水平和膈肌上0.5～1.0 cm[13]，臨床上采用較多的是后兩種。Hoellering等[15]通過這3種X線定位法的比較，認(rèn)為心影定位法定位的準(zhǔn)確性最高。其他研究則認(rèn)為椎體定位法更為準(zhǔn)確。

圖1 臍靜脈置管通路及其在X線片上位置[6]

1.3 傳統(tǒng)臍靜脈X線定位的缺陷 Franta等[8]將X線定位法和超聲探查法進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有29%的病例在首次X線片下導(dǎo)管處于理想的位置，提示X線定位法相當(dāng)不精確。大部分在重新調(diào)整導(dǎo)管位置后續(xù)進行第2次甚至更多次的X線檢查加以確認(rèn)，增加了射線暴露。Karber等[16]發(fā)現(xiàn)在超低出生體重兒中，即使X線定位提示導(dǎo)管尖端處于理想位置，但超聲探查卻發(fā)現(xiàn)絕大部分導(dǎo)管尖端已進入了右心房，甚至左心房。Harabor等[17]回顧性分析了48例超低出生體重兒的臍靜脈置管導(dǎo)管位置，發(fā)現(xiàn)過半數(shù)位置過深。兩者的研究結(jié)果均提示在超低出生體重兒中，X線定位法不準(zhǔn)確，常常過深。同時發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲定位證實后的理想位置，在X線上卻差別很大，范圍在T7～T11，由此推薦增加床旁超聲來輔助X線定位。

2 臍靜脈置管尖端位置與并發(fā)癥關(guān)系

2.1 臍靜脈置管的并發(fā)癥 臍靜脈置管術(shù)在為早產(chǎn)兒建立快速、可靠的中心靜脈通路的同時，也增加了導(dǎo)管并發(fā)癥的可能。隨著該項技術(shù)在NICU中的廣泛應(yīng)用，關(guān)于臍靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的病例報道日益增多。包括肝臟滲出性損害[2]、肝臟血腫[2]，心包積液[9]、心包填塞[18]、胸腔積液[19]、快速型心律失常[20]、臍靜脈導(dǎo)管殘留和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染[2]等，造成早產(chǎn)兒病情突然加重或意外死亡[2]。

2.2 發(fā)生并發(fā)癥的可能原因 研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管尖端定位不準(zhǔn)確、使用過程中導(dǎo)管發(fā)生移位等因素密切相關(guān)[2,17,21]。一項關(guān)于臍靜脈置管并發(fā)癥的單中心大樣本研究歷時6年，納入了974例接受臍靜脈置管的新生兒，留置導(dǎo)管時間共7 402 d(平均約7.6 d)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20.3%出現(xiàn)并移位(188例)，6例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血源感染，3例出現(xiàn)拔管后導(dǎo)管殘留，提示導(dǎo)管移位與并發(fā)癥密切相關(guān)，并建議置管后定期監(jiān)測導(dǎo)管位置直至拔除[2]。肝臟損害是臍靜脈置管并發(fā)癥的突出問題。茹喜芳等[4]、Grizelj等[21]合計報道了19例臍靜脈置管后肝臟損害的新生兒，其導(dǎo)管尖端均在膈肌下方，建議通過超聲早期識別和診斷肝臟損害，通過及時拔除臍靜脈導(dǎo)管和積極對癥處理，所報道的病例中有1例死于臍靜脈置管相關(guān)損害的并發(fā)癥[2]，2例死于與臍靜脈置管無相關(guān)的并發(fā)癥[21]，早期發(fā)現(xiàn)全部肝臟損害可以逆轉(zhuǎn)，隨診轉(zhuǎn)歸良好。提示臍靜脈導(dǎo)管尖端位于膈肌下方時，大量藥物或靜脈營養(yǎng)直接進入門靜脈，存在肝臟損害的潛在風(fēng)險。國內(nèi)林倩清等[22]的臨床研究未發(fā)現(xiàn)有肝膿腫，腹腔積液、肝臟B超異常，與專人管理及嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進行導(dǎo)管維護有關(guān)，當(dāng)導(dǎo)管過深，進入心臟，也可能帶來一系列的問題，Keir等[23]報道了10例新生兒置管后出現(xiàn)快速性心律失常，均為室上性心動過速，經(jīng)證實為導(dǎo)管過深引起，導(dǎo)管尖端進入了右心房，甚至左心房，經(jīng)適當(dāng)外拔及對癥處理后很快恢復(fù)了竇性心律。從以上導(dǎo)管并發(fā)癥的研究中，提示準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端、建立置管后定期隨訪，確保導(dǎo)管尖端處于理想位置是減少并發(fā)癥的有力措施。如果能早期診斷和處理并發(fā)癥，及時拔除臍靜脈導(dǎo)管，大部分并發(fā)癥可以逆轉(zhuǎn)，避免病情的進一步加重。而床旁超聲在這方面有望發(fā)揮重要作用。

3 床邊超聲在臍靜脈置管中的應(yīng)用

3.1 床邊超聲有利于發(fā)現(xiàn)臍靜脈置管失敗原因 目前臍靜脈置管插管過程仍屬于缺乏導(dǎo)航的“盲插”，其成功率有存在較大差異，與操作者熟練度密切相關(guān)。插管失敗表現(xiàn)為導(dǎo)管未能置入預(yù)定深度，回血不暢或隨后床邊胸片提示導(dǎo)管尖端位置異常，如明顯過淺或入肝等。但具體失敗的原因并不完全明確，不利于總結(jié)經(jīng)驗。超聲通過掃查肝臟，有利于在操作過程中找出的具體異位的位置，從而確認(rèn)臍靜脈置管失敗的原因。從解剖學(xué)上看，臍靜脈在臍根部進入腹部，在短暫的肝外走行后經(jīng)鐮狀韌帶入肝，在較短的肝內(nèi)走行后與門靜脈左支相連接，并向頭側(cè)延續(xù)形成靜脈導(dǎo)管，通過肝靜脈或直接匯入下腔靜脈后穿過膈肌引流入右心房。當(dāng)上述解剖學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變異或異常時，有可能引起臍靜脈置管插管失敗。這種結(jié)構(gòu)變異包括永久性右臍靜脈、臍靜脈導(dǎo)管缺如等。臍靜脈入肝是置管失敗最常見的情況[23]，通過肝臟超聲掃查，特別是觀察門靜脈，有利于發(fā)現(xiàn)臍靜脈導(dǎo)管誤入的具體位置。雖然國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為超聲在置管過程中與導(dǎo)航作用，但并未給出具體導(dǎo)航過程[24]?？紤]到無法精確控制臍靜脈導(dǎo)管前進的方向，故對提高置管成功率的作用不大。

3.2 床邊超聲定位比X線定位更準(zhǔn)確 臍靜脈導(dǎo)管在高頻的二維超聲下顯示清晰，呈現(xiàn)特征性的“高回聲雙管征”(圖2)，通過超聲實時觀察臍靜脈導(dǎo)管與肝血管或心內(nèi)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，超聲圖像實時顯示，清晰直觀，置管過程中可在超聲直視下實時調(diào)整導(dǎo)管尖端深淺，現(xiàn)場確定置管深度和導(dǎo)管尖端位置[25]。通過利用超聲定位結(jié)果作為參考，可評估不同導(dǎo)管深度計算公式的準(zhǔn)確性和X線定位的特點。Michel等[26]通過比較超聲和X線在定位臍靜脈導(dǎo)管中的作用，認(rèn)為在探查導(dǎo)管路徑上超聲和X線都是可信的，但在定位導(dǎo)管尖端上，超聲更準(zhǔn)確。Simanovsky等[7]也認(rèn)為大多數(shù)時候，超聲可以定位導(dǎo)管尖端，還可發(fā)現(xiàn)移位和相關(guān)并發(fā)癥，至于是否可以取代X線定位，需要更多研究的支持。

圖2 超聲定位臍靜脈導(dǎo)管，可見高回聲雙管征

3.3 床旁超聲有利于臍靜脈導(dǎo)管隨訪和維護 Abiramalatha等[6]注意到當(dāng)首次確認(rèn)導(dǎo)管尖端在理想位置后，常常會麻痹大意，未能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位而延遲了并發(fā)癥的診斷(圖3～4)。建議進行規(guī)律、定期的超聲隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位引起的并發(fā)癥。Keir等[23]提出在NICU中有必要成立專門的團隊維護中心靜脈，作為預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥的一個策略。并建議每天評估留置中心靜脈的必要性，有并發(fā)癥時盡早拔除，減輕進一步傷害風(fēng)險。

圖3 第1天臍靜脈導(dǎo)管位于理想位置

圖4 第4天出現(xiàn)導(dǎo)管移位，引起了肝臟并發(fā)癥

3.4 超聲隨訪的必要性 雖然不少研究提出超聲隨訪的必要性，但目前充分利用超聲密切隨訪臍靜脈導(dǎo)管的研究很少。2017年加拿大學(xué)者Franta等[8]在這方面做了嘗試，這個前瞻性研究涉及65例早產(chǎn)兒，在置管后1周內(nèi)進行超聲隨訪，隨訪的時間分別為置管后2 h、34 h、77 h和6 d，發(fā)現(xiàn)置管后1周內(nèi)高達50%的病例出現(xiàn)了不同程度的導(dǎo)管移位，且隨著時間的推移發(fā)生移位的概率有升高趨勢，充分肯定了床邊超聲是臍靜脈置管定位和隨訪的有效手段。Pulickal等[27]的研究表明，NICU醫(yī)生可以勝任床邊B超的隨訪工作，認(rèn)為普通的兒科住院醫(yī)師經(jīng)過基本的超聲培訓(xùn)，便可在臍靜脈導(dǎo)管的超聲探查中展現(xiàn)出很好的準(zhǔn)確性，技術(shù)的穩(wěn)定性，提示該項技術(shù)具有良好的可行性和推廣性。

綜上所述，臍靜脈置管為早產(chǎn)兒建立了可靠的中心靜脈，但也增加了導(dǎo)管并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。常規(guī)的X線定位不夠準(zhǔn)確，且因射線暴露，不利于密切隨訪。床邊超聲比X線定位具有及時和更高的準(zhǔn)確性，且圖像清晰、直觀，無輻射，利于隨訪，床旁B超作為廣泛篩查和隨訪手段，對疾病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、動態(tài)觀察，防止漏診并發(fā)癥[28]。由于既往的研究提示導(dǎo)管移位的可能性較大，且造成的后果嚴(yán)重，有必要進行每日超聲定位和排除并發(fā)癥。對NICU醫(yī)師進行充分的超聲定位培訓(xùn)有利于隨訪方案的執(zhí)行和推廣。