立體定向穿刺引流結合伽瑪刀治療囊性腦轉移瘤的療效及預后

鄭宏偉，馮文，陳昌平，張桓，王嗣嵩，任驥

(四川成都市三六三醫院神經外科，610041)

腦轉移瘤顧名思義，是其他部位的腫瘤通過各種途徑轉移到顱內的疾病，是顱內原發腫瘤發病率的5倍之高，現今對腦轉移瘤的治療沒有一致認定的、公認的治療方案，因此預后極差，死亡率很高，一直是神經外科治療難題[1-2]。手術、放療、化療均可取得一定效果，但手術治療僅適用于清除淺表病灶，化療難以透過血腦屏障，所以臨床上放射治療應用較多伽瑪刀[3-5]。本研究治療囊性腦轉移瘤在常規立體定向穿刺引流結合伽瑪刀放射治療，療效顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年12月至2018年12月在我院進行治療的腦轉移瘤患者94例。患者均符合囊性腦轉移瘤的診斷標準[6]。按照隨機數字表法分為兩組。研究組，男性27例，女性20例；年齡范圍37～72歲，年齡(57.3±4.6)歲；原發腫瘤類型：鱗癌、腺癌、大細胞肺癌和支氣管肺癌分別為26例(55.32%)、14例(29.79%)、4例(8.51%)和3例(6.38%)；病灶單發20例(42.55%)、多發7例(57.45%)；轉移灶位置：幕上28例(59.57%)、幕下6例(12.77%)、幕上下均有13例(27.66%)。對照組：男性29例，女性25例；年齡范圍41～70歲，年齡(58.7±5.0)歲；原發腫瘤類型：鱗癌、腺癌、大細胞肺癌和支氣管肺癌分別為21例(44.68%)、17例(36.17%)、5例(10.64%)和4例(8.51%)；病灶單發23例(48.94%)、多發24例(51.06%)；轉移灶位置：幕上26例(55.32%)、幕下7例(14.89%)、幕上下均有14例(29.79%)。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理審查委員會批準，所有研究對象簽訂了知情同意書。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準 單發腦轉移瘤患者全身狀況良好，能耐受手術，可以達到全切程度；腫瘤體積適中，可行放療；對于占位效應比較明顯(中線移位>1 cm)、臨床癥狀突出危及生命，或有明確的責任病灶；后顱窩占較大位性病變，繼續發展可導致腦疝患者。

1.2.2 排除標準 有嚴重的肝腎功能不全等疾病者；近期曾開顱行神經系統其他疾病的手術治療，術前無影像學資料檢查，無法確定腫瘤大小和水腫程度者；患者全身情況差，無法耐受手術者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者應用單純立體定向穿刺引流手術，行立體定向頭核磁。影像學檢查結束后，根據定位標記確定實際錐顱穿刺點的位置。局部麻醉，使用顱錐穿刺至錐透硬膜。拔出顱錐，置入12F 引流管，觀察引流管外漏刻度，根據術前計算的進入深度進入囊腔，觀察外露引流管的刻度，作為修正進入深度的標志。引流管放置到位后，控制囊液流出速度，將引流管固定于頭皮上，無菌敷料包扎。抽取部分引流液即刻行脫落細胞學檢查。

1.3.2 研究組 研究組在對照組患者治療的基礎上應用伽瑪刀放射治療，術后第1天一般即可充分引流，引流滿意后即可行頭部伽馬刀治療。伽瑪刀治療采用4 mm、8 mm、14 mm和18 mm的準直器。腫瘤周邊等劑量曲線為35%～65%。處方劑量為12～28 Gy(平均為18.7 Gy) 在設計處方劑量時依據全美放射腫瘤協作組90-05 草案中推薦的劑量，但對腫瘤體積較大，位于重要功能區以及多發性轉移瘤則適當減小劑量。伽瑪刀治療后當天拔除引流管，拔管前再把腔內液體輕輕回抽，拔管后縫合引流口。

1.4 評價標準

1.4.1 治療后2周評價 兩組治療神經癥狀和體征緩釋率[7]。有效緩解：各類神經癥狀或體征明顯減輕；緩解：各類癥狀得到有所減輕，需要持續治療；無效：癥狀沒有變化，癥狀持續。治療總緩釋率=(有效緩解+緩解)/總數×100%。

1.4.2 跟蹤隨訪評價 采取電話采訪和回院檢查的方式，評價兩組預后，計算中位生存時間和6個月、1年、2年的存活率。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0 及R3.2.2 統計軟件進行分析。觀測資料主要為計數資料，以χ2檢驗分析組間差異。以Log-rank 檢驗分析組間生存率的差異并作趨勢分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果評價 研究組總緩解率85.11%，對照組63.83%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組神經癥狀和體征緩解情況

2.2 兩組生存時間和2年存活率評價 研究組患者的中位生存時間及6個月、1年、2年存活率分別為13.6個月、82.98%、57.45%及23.40%，對照組患者的中位生存時間及6個月、1年、2年存活率分別為7.3個月、63.83%、36.17%及8.51%。兩組存活率比較，P<0.05。見表2。

表2 兩組生存時間和2年存活率評價

3 討論

手術能夠降低腫瘤對機體顱內的負荷，降低顱內壓，為進一步的放射治療提供良好的狀態，提高腦轉移癌的2年存活率。手術治療適用于年紀較輕、身體狀況較好，因腦部轉移瘤突發顱內高壓危及生命，需要手術切除來延長生命[8-9]。腦轉移瘤多為多發型血道轉移瘤，大部分位于幕上，而幕上70%以上為額顳、頂葉。腫瘤轉移是一系列復雜的生物過程：①逃避宿主的免疫攻擊；②抑制基因失活、缺失；③黏附因子失活、血管生成因子異常生長；④細胞的惡性增至；⑤耐受藥物的治療。主要是通過血道轉移和直接浸潤兩種途徑，如繼發于鼻咽癌、肺癌(13%)、乳腺癌(17%)、黑色素瘤(8%)、腎癌(7.6%)、絨毛膜上皮癌(8%)等，急性起病主要表現為癲癇、卒中、感覺異常等，慢性發病主要為頭疼和精神障礙，出現顱內壓升高、精神癥狀、腦膜刺激征和局灶性體征(偏身感覺障礙、失語、視盤水腫等)[10]。

對于生命期小于3個月的患者，給予最佳對癥治療，提高生命質量，讓患者在平靜中度過最后的生命時光，包括甘露醇脫水，神經營養支持治療等。

整理兩組患者一般資料可得，兩組病灶單發、多發情況及原發腫瘤類型沒有區別，主要為鱗癌、腺癌；兩組轉移灶位置沒有區別，主要為幕上，其次為幕上下均有。在本研究結果中顯示，研究組總緩解率為85.11%，明顯高于對照組的對照組63.83%，且研究組平均生存時間明顯長于對照組。有研究表明[11-12]，立體定向穿刺引流結合伽瑪刀治療囊性腦轉移瘤可以有效提高患者治療效果，提高患者生存時間。本研究與其結果相同，并且在本研究中，經過2年隨訪，研究組6個月、1年、2年存活率均高于對照組，說明立體定向穿刺引流結合伽瑪刀治療能有效提高囊性腦轉移瘤患者兩年生存率。以往研究結果顯示[13]，立體定向穿刺引流結合伽瑪刀治療囊性腦轉移瘤可有效提高患者預后，提高患者生存率。

綜上所述，立體定向穿刺引流結合伽瑪刀治療囊性腦轉移瘤可以快速緩解顱內壓，減輕顱內負荷，提高患者的2年生存率，增加存活時間，而且有效緩解神經癥狀和體征，提高生活質量。